胸部CT（2023-01-25 外院）：支气管狭窄。

肺部CT示（2023-02-04）：左侧主支气管管壁增厚并强化，恶性可能性大。

血沉：85mm/h。

感染指标、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标记物、TB-SPOT、痰涂片、痰培养未见明显异常。

气管镜（第一次 2023-02-06）：气管管腔通畅，黏膜充血，隆突嵴增宽；右主支气管及其所属各叶段支气管管腔通畅，黏膜光滑；左主支气管管腔呈孔状中重度狭窄，镜身（外径6mm）可勉强通过，黏膜普遍充血肿胀隆起呈铺路石样，远端可见血迹附着于管壁，抽吸后见左第二分嵴明显增宽，黏膜充血水肿；左上叶固有段支气管、左下叶基底段支气管管腔聚拢狭窄，黏膜充血肿胀；左上叶舌段支气管、左下叶背段支气管管口黏膜肿胀致管腔闭塞。

病理结果：结合免疫组化，符合炎性病变。

PETCT（2023-02-15）：左主支气管壁及左肺上叶及下叶支气管壁增厚、狭窄，双期扫描放射性摄取持续增高，SUVmax5.30VS5.82，考虑恶性；纵隔内（2R、4R、4L、5、6、7）及双肺门多发稍大淋巴结，较大者短径约8mm，放射性摄取增高，SUVmax6.00,考虑转移瘤。

1、支气管淀粉样变性；

2、慢性支气管炎；

3、双侧股骨头坏死。

患者入院后给予布地奈德（2mg bid 压缩雾化）、乙酰半胱氨酸（0.3g bid 压缩雾化），多索茶碱（0.3g qd 静脉点滴），及止咳、清热解毒等治疗措施，患者咳嗽、咳痰症状缓解，强烈要求出院。

气管镜（第二次 2023-02-27）：气管管腔通畅，黏膜光滑，隆突嵴增宽；右主支气管及其所属各叶段支气管管腔稍狭窄，黏膜苍白肥厚；左主支气管管腔呈孔状中度狭窄，镜身（外径6mm）可通过，黏膜普遍充血肿胀增生聚拢粗糙，抽吸后见左第二分嵴明显增宽，黏膜充血肥厚粗糙隆起；左上叶固有段支气管、左下叶各段支气管管腔聚拢狭窄，黏膜充血肿胀；左上叶舌段支气管管口黏膜肿胀致管腔几乎闭塞；左侧支气管管腔均扭曲变形。

病理结果： 出血背景中见少量淋巴组织，碳尘颗粒；淀粉样变，局灶异物肉芽肿形成，并腺肌上皮瘤样增生；刚果红染色（+）。

联系风湿免疫科后，拟使用苯丙氨酸氮芥+泼尼松，辅以乙酰半胱氨酸治疗；后患者出院，考虑股骨头坏死，仅服用乙酰半胱氨酸0.6g bid口服。

气管支气管淀粉样变（Tracheobronchial amyloidosis，TBA）是一种罕见的局限性淀粉样变，以淀粉样纤维蛋白异常沉积于呼吸道黏膜下及肌层为特征。其发病机制尚不明确，主要是源于前体蛋白的过量产生或特定突变导致错误折叠的蛋白质在呼吸道的沉积，有学者推测是浆细胞或成纤维细胞发生异常免疫反应释放过量淀粉样沉积物质，也有可能与免疫球蛋白分泌过多、机体的免疫功能紊乱有关。在一定条件下,如遗传因素、外界辐射、病毒感染或环境因素等，多肽链发生错误折叠和聚集将形成错误的蛋白质。任何组分异常均可导致错误折叠的蛋白积聚成淀粉样物质。简而言之就是由前体蛋白到寡聚体、原纤维,最终形成淀粉样蛋白沉积。

TBA诊断需要依靠组织病理学，金标准是组织病理学活检刚果红染色呈阳性。随着支气管镜技术的发展和普及，TBA的检出率增加，对TBA的认识有了明显提高，也为TBA患者提供了新的治疗选择。根据肺CT病变累及部位不同，分为上呼吸道淀粉样变和下呼吸道淀粉样变，后者可再分为4 型：（1）气管支气管型；（2）肺部单个或多个结节型；（3）粟粒状或融合结节型；（4）肺部弥漫性病变型。其中气管支气管型较为常见。

TBA临床治疗仍存在难点，治疗关键在于抑制淀粉样物质的合成及其在黏膜下的沉积，减少淀粉样蛋白前体的产生。到目前为止，药物治疗仅基于病例报告研究，没有正式的随机对照试验。常用化疗方案有美法仑+泼尼松（MP方案），地塞米松代替泼尼松后疗效更好，疾病缓解率和总体生存率有明显提高。Morales等报道了1例单纯秋水仙碱治疗TBA的案例，4年随访中预后良好，其余药物如糖皮质激素、二甲基亚砜（DMSO）、环磷酰胺虽有一定疗效，可部分缓解患者症状，但不同文献报道疗效不尽相同。新型化疗药物如沙利度胺、来那度胺、硼替佐米也表现出了一定的疗效。

该患者因长期酗酒及2月前感染引起呼吸系统症状加重，40年的酗酒史因呼吸系统症状加重方停止。长期酗酒导致机体持续氧化应激介导大量细胞因子和炎症介质的产生，引起组织损伤，导致该患者股骨头坏死、气管、支气管壁前体蛋白过量产生及错误折叠的蛋白质在呼吸道的沉积，最终形成支气管淀粉样变导致狭窄。

明确诊断后建议患者接受化疗与糖皮质激素治疗，但患者担心药物不良反应且患有股骨头坏死，仅同意应用乙酰半胱氨酸治疗。

乙酰半胱氨酸具有拮抗过氧化物的氧化作用，减轻炎症反应，并提升谷胱甘肽水平，增强抗氧化应激、抗炎，可以抑制各种原因所致的气管、肺细胞外基质增厚、淀粉样物质的合成和在黏膜下的沉积。乙酰半胱氨酸中谷胱甘肽中的巯基基团，可保护肺部而免受有毒物质的侵害，减少纤维异常增生，减少肺基底膜、肌层异常蛋白沉积。同时恢复机体异常的免疫调节与炎症反应，增加肺部防御机制，保护肺功能^[3,4]。

本病例采用乙酰半胱氨酸治疗气管支气管淀粉样变性所致的支气管狭窄，取得明显临床效果，经验宝贵，为TBA这一罕见病在目前缺少临床统一规范方案、且缺少有效药物的情景下提供了好的参考方案，值得推广。