这是一篇读者投稿，作者是西安交通大学第一附属医院消化内科原主任段仲璧教授。段老虽已85岁高龄，但仍在家中对学术研究孜孜不倦。本文从幽门螺旋杆菌的特性、与胃癌的关系、以及Hp的医疗活动出现的弊端几方面，深入浅出阐述了作者对如何对待Hp的一些看法。论坛报将段老的文章全文刊出，并提供一个相互交流的平台，希望读者在留言中发表自己的看法。

作者：西安交通大学第一附属医院   段仲璧

幽门螺旋杆菌（Hp）是1982年被发现、1984年被正式命名和承认的一种细菌，存在于人的胃中，由于被认为有致病致胃癌作用，并与胃癌发生密切相关，引起人们广泛关注。近四十年来，发表文章数以千计；国内外大型专题会议达数百场；相关学术组织遍及全球；《指南》、《共识》不断推陈出新，成为始于20世纪一重大医学课题。

我今年85岁，是一名消化科退休医生，经历了Hp的发现、学习、讨论和临床抗Hp治疗的漫长过程，并注意跟踪国内外的相关进展和变化。在长期工作体验中，不断有疑问产生。至今，对Hp相关的许多问题仍然模糊不清，许多情况与临床实际不符。很多同事也有类似困惑，但由于受WHO“1类致癌因子”和Hp发现者是诺贝尔奖金得主的“威慑”，业界人士不敢冒天下之大不韪公开表达不同意见。然它又是一个涉及癌症、涉及全球一半以上人群和治疗需耗资巨大的重大医学问题，而真理更具感召力，不明白的问题总想搞清。到底应如何对待Hp？要不要治疗或如何治疗？是一个不能回避的现实问题，故想借贵报平台以信稿的形式表陈自己的认识和疑问，向各位同行讨教和进行探讨交流。

一  对Hp本身的认识还有许多未知之处

Hp被认知后，虽出现了研究热潮，但更多地是临床研究，对细菌本身未再进一步深入了解，迄今，对细菌的认识仍有许多未知之处。

1999年德国学者阿克特曼（Achtman）率先应用多位点序列分型技术对Hp进行分型，发现早在很久很久以前，Hp就已经存在于我们非洲祖先的消化道中，经过漫长的迁徙演变，这种细菌遍布世界各地；并根据细菌基因变异史推断，甚至可以追溯到5万至15万年人类祖先在非洲的远古时代Hp就有存在。表明，Hp与人类相处，不仅是古代，而是更为遥远，与现代的自然环境变化、生活方式、饮食习惯等毫无相关之处。Hp与人类相处历史久远，还算是一个平静的过去，Hp到底和人类是一什么样的关系？

Hp广泛存在于人类，不仅有考古的根据，也是现实的存在；不分地区、国家，分布全球；也不分人种，成人和儿童，均有涉及；并且存在率高，全球自然人群约有40%～80%存在率，以50%～60%的高存在率更多。这么广泛和如此高存在率，为其它细菌所罕有，称为“超级细菌”一点也不为过。业内人士已将Hp基本定为致病菌、Hp感染定为传染病，如是这样，Hp岂不泛滥成灾，成为人类的灾难，特别在过去未作抗Hp治疗的年代。Hp确切的危害这里暂不议论，仅凭直觉感觉并不明显，而客观事实也不符合，这又反映了Hp和人类是一什么样的关系？

据报告，Hp感染始于儿童，感染主要在儿童期获得，尤其最初的几年里，在发达国家儿童，年龄每增加1岁，Hp感染率增加1%～2%；也有报告，儿童感染率稳定在50%水平；我国报告，多地区无症状儿童人群感染率为6.8%，随年龄增长呈递增趋势；甚至有谓“成人新感染者罕见”等等之说。虽然儿童感染率报告不一，但根据多数报告“感染始于儿童，儿童有较高的感染率，并且随年龄递增”这几点已有共识。然儿童所处环境比较单纯，几无社会交往，并倍受呵护，不管从那个传播途径看，成人间传播比较方便、容易，为何感染能较早始于儿童？为什么随年龄“递增”？儿童细菌从何而来？有否类似肠菌一样的来历？

Hp感染从古到今都有存在，至少在正式发现Hp一百多年前能查细菌的1893年开始，先后有多次发现的报告，可见系世代相传；《京都共识》也提出“对青少年或青年的根除能减少或阻止将Hp传染给下一代”，也反映存在世代相传情况。但世代相传和宿主又是一个什么样的关系？对下一代如何传染？是胎传、还是产程传播，然二者只涉及育龄妇女，人群有限；如生后共同环境密切接触传播，那感染到底始于儿童还是始于婴儿？婴儿感染与否，至今仍属空白。

   Hp菌是一种新菌种，不同于胃中含量极少的密螺旋形螺旋菌，也不同于空肠弯曲菌，更与动物各种螺旋菌不同。Hp只存在于人的胃中，并且易见于胃窦幽门部，组织切片见该菌存在于胃窦胃黏液层下，黏膜上皮细胞上，或集中于上皮连接处，故有“幽门螺杆菌”之称。

从进化角度考虑，对人不利的微生物在进化过程中可千方百计地予以排除；就细菌来说，更是“适者生存”，但Hp喜在偏碱环境下生存，pH﹤4难于存活，胃内有体内最高的酸度，胃窦更脱离不了与酸的接触，Hp为什么违背自然法则，逆势而行，非要选择性在此定居，而分解尿素产氨包被自己，自我创造生存环境？还有，胃窦幽门部是胃的流出道，一日三餐食物都要从此流出，是胃内运动最活跃的部位，也是细菌最难滞留的部位，为什么Hp能在此顽固固着？想必一定有其它特殊的道理。曾有提出，胃窦黏膜上皮内含有远高于胃体、胃底的与Hp特异性结合的甘油脂类受体（糖脂受体），该受体有无这么大的吸引力、固着力？此处，有无Hp依存的其它特殊原因？

业内人士已将Hp定为致病菌，将Hp感染定为“传染病”，自然人群Hp感染如此之多之广，自然应有广泛或一极易方便的传播途径，但细菌深在胃内，既不能空气传播，也不能血液传播，目前公认的是口-口和粪-口两个途径，然有许多问题解释不清。

口-口传播与共餐、接吻、密切接触和医源性途径（口腔及经口胃肠操作器械消毒不严）有关。传播的基本条件需口水中要有Hp存在，并须有较高浓度。然口腔中Hp从何而来？是胃菌上行，还是口腔中固有存在？胃菌上行、并大量上行，绝不可能；口腔固有存在，为何不在口腔致病，而和胃病又有何关系？虽历史上曾有学者从牙菌斑和口水中分离出过Hp，并据此提出口腔为Hp“第二根据地”之说，但口腔中常见细菌并无Hp的身影，何况更高浓度，“第二根据地”说难以成立。

粪-口传播，与食物、水源污染有关，一方面存在细菌对pH要求严格，对培养环境要求苛刻，对氧敏感，适应性差的事实；另一方面从患者的粪便细菌到另一个人的细菌入口，其间要经漫长时间、重重环节、复杂的外在理化环境，Hp不仅能安然度过，顽强生存，而且还活力十足，以至能使全球半数以上的人群感染，岂不太过矛盾了吗？何况，当今的卫生条件，并有粪便处理、水源管理、饮水消毒、饮食烹饪等经历，粪-口传播途径能那么通畅吗？

一方面，确实在胃窦炎症病变中发现较多Hp，在胃体下端病变中也可见Hp的身影；也有Hp有毒菌株之说；还有，Hp可引起炎症，炎症可形成溃疡，慢性炎症是胃癌形成的共同基础；另一方面也公认，Hp感染者多数可无任何病变和症状，有的甚至终生无症状，表明并非一定致病、全都致病。因此，Hp是否条件致病菌？如只有在数量增多、毒力增强或位置变动等情况下致病，是否有类似肠菌出现菌群紊乱或异位时才出现危害的情况？

有报告指出，越来越多的研究显示，Hp感染对哮喘、儿童过敏现象具有保护作用；人的胃酸、胃蛋白酶为消化所必需，但在病理情况下，却成了有害因子，而Hp存在胃内，可产生蛋白酶等多种酶类，这些酶人体本身就可产生，Hp有无类似可能；还有Hp的存在对反流性食管炎也有利弊之争等，人们不由想到Hp在与人类“共生”的过程中，是否也有“两面性”，除了有害作用外，是否也有一定益处？只不过这方面的信息和证据被强大的“一坏到底”的声浪所湮没；被“一坏到底”的思路所阻遏。

现在的情况是，一方面强调Hp“感染后终生具有传染性”、“一直存在传染性，可使他人处于风险之中”，并且自然人群存在基线高感染率，传染源多，也无“免疫力”存在之说，临床亦从未检测Hp相关抗体作为感染（IgM）或治愈（IgG）的标志；但又不明确阴性或治疗阴转患者能否感染、复发或再感染；而另一方面，医生明知Hp阳性有致癌风险，在长达十多年的随访研究过程中，对Hp阳性患者不治疗有悖伦理，特别在医患关系紧张的年代，医生岂敢不给患者治疗，治疗就有转阴可能，然随访设计分组却一直秉承不经干预“Hp阴性患者永远阴性、阳性患者永远阳性”的理念，分组是否真实合理？

根据科赫法则，Hp 感染已定义为“感染性疾病”，疫苗注射是预防感染性疾病的有效方法。Hp感染既已和癌症扯上关系，并且有那么高的感染率，疫苗研发利用既有必要性，也有迫切性。根据目前国内外的技术水平，疫苗开发轻而易举，即使有一定难度也不难解决。然自Hp 被发现近40年来，一直用药物与Hp抗争，特别近年来，人们苦苦在抗菌药物上艰难前行，对疫苗应用更寄予厚望。但疫苗研发却迟缓、难产，仅见我国2009年有一经15年科研攻关口服重组疫苗研制成功的报告，但不知为何以后再无声息，不了了之？

与此相关，曾有Hp-IgG检测方法报告，既然有Hp抗体，为何对Hp的存在不起作用？

结论：以上表明，对Hp本身还有许多问题并未搞清，既如此，就不好言之凿凿地谈论其致病性有多大，更不能认为“与胃癌发生密切相关”。

二. Hp与胃癌关系的探讨

（一）Hp通过炎症途径增加致癌风险

现已明确：

1.细胞毒素相关蛋白和空泡细胞毒素被认为是Hp最强的毒性因子，但至今尚未明确和肯定其为“致癌因子”，并且也只有50%～60%的菌株表达；

2. Hp首先是致炎，在炎症基础上致癌，即有一个先“炎”后“癌”的过程；

3.Hp不会轻易致病致癌，致病致癌是有条件的，当Hp毒力菌株增多或毒力增强和/或细菌数量增多或伴易位（至胃体下部）时，Hp或可单独引起黏膜炎症；但更多是宿主原有基础胃病或胃黏膜损伤Hp乘虚而入或切入病灶，加重、促进病变发展；宿主存在体质危险因素（体弱、年龄大、免疫功能低下、胃癌家族史等）利于病变向癌变方向发展；并需有足够时间演变成癌，多在十年以上；

4.致癌模式：普遍认为引发黏膜损伤→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠腺上皮化生→异性增生→胃癌；

5.Hp致癌是一多因素参与的综合作用过程，病变发生后，胃酸、胃蛋白酶以及其他理化刺激，对病变有强化促进作用；食盐过重、喜吃腌菜、吸烟等不良习惯亦有利病变发展；

6..当慢性胃病变发展到一定程度特别是组织学达异性增生阶段时，病变走向取决于机体体质的综合因素，此时Hp促进病变发展或清除Hp阻止病变发展，均不再起太大作用。

结论：Hp通过炎症途径致癌，并非直接致癌因子刺激；单独Hp不易致癌，Hp致癌是有条件的；致癌是一多因素参与的综合作用结果；多了一个炎性致癌因子，胃癌发生增多理所淡然；但炎症致癌途径也存在不确定性，与明确的致胃癌因子（亚硝酸盐）的致癌强度应有所不同。

（二）也有Hp感染与胃癌相关性不大的证据

1. 文献专著表明，胃癌的发生，在世界和我国都有明显的地域差异，但Hp感染，不仅感染率高，而且分布广泛，虽可有一定地区差异，但远不如胃癌发生的地域差异明显，胃癌发生率和Hp感染率水平，在地域上不完全重合和一致；

2.非洲和南亚地区Hp的感染率比较高，而胃癌发病率却较低，称为“非洲、亚洲之谜”；

3.我国山东临朐县是公认的我国北方胃癌高发区，当地成人Hp感染率为74% ，另一社区调查为57.6%，而2005年我国流调自然人群Hp感染率为56.22%。表明，胃癌高发区Hp感染率与自然人群感染率基本相当轻微增高，而有些非胃癌高发区的自然人群Hp感染率还可高于74%或57.6%。

4.胃良性疾病Hp的感染率可高于胃癌患者的感染率：据统计，90%～100%%的十二指肠溃疡、80%的慢性胃炎、70%的胃溃疡有Hp存在。可见，与Hp感染关系最密切的是胃的良性病变，特别是十二指肠溃疡，十二指肠与Hp感染关系最为密切，但却极少患癌；也反映了Hp致癌先“炎”后“癌”的顺序规律。

5.Hp感染始于儿童但未能改变胃癌好发年龄规律：Hp的感染始于儿童，且儿童也有较高的感染率，但并未发现儿童及青少年胃癌发生率因此而增高，也未出现胃癌发生年龄有前移现象。

结论：Hp感染与胃癌发生并非完全成正比，Hp的所有菌株并非都能致癌、一定致癌；也表明，胃癌是一多病因因素疾病。

（三）如何看待“第1类致癌因子”

1994年WHO国际癌症研究署（IARC）将Hp列为“第1类致癌因子”，引起了人们的高度重视，把“Hp可致癌和根除Hp可防癌”的认识和行动推向了一个新的高度。

1.从提出的时间看，“第1类致癌因子”当时提出的根据“并不充分”

1）不可能完成因果关系的随访观察：因果关系的随访观察是确定Hp 能否致癌的可靠方法之一，一般需要十多年或更长时间，国内外对Hp的研究在上世纪80年代末至90年代初才进入高潮，而“第1类致癌因子”早在1994年就已提出，间隔时间过短，此前不可能完成一个完整、可靠的随访观察。

2）当时还没有动物实验根据：小鼠的实验结果是4年以后的1998年才公布的，且仅此一次，未见细节，其确切性有待进一步了解。

3）主要根据一些相关性的观察：既没有因果关系的随访观察，也没有动物实验根据，那“第1类致癌因子”的提出只能根据一些“相关性”的分析，然自然人群本身就存在高感染率，自然易于相关，并且，今天Hp感染和今天的胃癌毫无关联，其相关性本身就存在时间偏倚，不是真正的“因果”关系，自然没有太大意义。

2.可从广义的角度理解：目前并未明确Hp有致癌因子或致癌菌株，只明确 Hp致癌是通过炎症演变而成，Hp起着致炎、促炎作用，直至2005年表彰 Warren和Marshall获得诺贝尔奖，也是因为“发现Hp及在胃炎和胃溃疡中所起的作用”，而不是发现其有致癌作用。但Hp通过炎症致癌，从广义角度考虑“1类致癌因子”也是可以成立的。

3结合其它“第1类致癌因子”理解：1988年IARC在致癌危险因素名单中，乙醇（口服）也被列为第1类致癌因子，2015年又将火腿、红肠列入第1类致癌（结直肠癌）危险因子，但并未提倡禁饮、禁食，因此看待“第1类致癌因子”不能过于绝对化。

结论：从“第1类致癌因子”提出的时间看根据其并不充分，价值受限；但从广义角度理解，是可以成立和和接受的，它只提示了致癌风险，并不反映致癌强度。

（四）对 Hp致癌研究困难较大，随访研究统计学上易偏倚

研究致癌因子致癌，最有价值的有两种方法，一是动物实验，二是因果关系的随访观察。但在Hp致胃癌研究上，困难较大，问题较多。

1.动物实验：Hp为生物因子，Hp对pH等生存环境要求苛刻，在人类仅定植于胃窦，胃的其他部位不易存在，动物和人终有差距，能否适应，尚不清楚。三十多年来，Hp致癌的研究一直处于高潮，但至今只有1998年Watanabe等在蒙古沙土鼠诱导出胃癌模型的唯一报告，以后再无人问津和涉足。

2.随访观察

1）分组问题：已有的有限随访研究，是秉持Hp“阳性永远阳性、阴性永远阴性”的理念，按Hp阳性和阴性分组进行的。但在长达十多年的随访中，阴性组患者在自然人群高感染率的包围中，能否感染、复发、再感染的前提性问题一直未明确、未解决；而阳性组患者，医患都明知有致癌风险，患者怎能不要求治疗，医生不给他治疗有悖伦理，并且有医疗责任担当，怎敢不对他治疗，特别在医患关系紧张的那些特殊年代。这样，怎能保证阴阳性分组始终不变？

2）质控问题：在漫长岁月的随访过程，医患双方变动较大，影响因素较多，难以定期监测，无法排除其他致癌因子参与，无法排除其他因素干扰。有一长达12年的随访研究，纳入Hp阳性病例1200例，Hp阴性病例326例，随访时间12年，最终得出结论，Hp阳性组3%患者致癌，阴性组无1例癌变，但这么大规模，这么长时间，随访过程竟无1人失联，虽然付出了极大艰辛，其结论的可信性有限。

3）随访时间：随访时间长利于真正因果关系观察，但影响因素太多，难度较大；随访时间过短，难以演变成癌，达不到研究目的。

4）胃癌部位：Hp主要定居胃窦，所以才有“幽门螺杆菌”之称，随着病情进展，胃窦Hp可向胃体下部蔓延，更高部位少见。然胃癌发生以胃窦最多（约占胃癌的一半左右），贲门次之（约占胃癌的20%～25%），并且已明确贲门癌与Hp无关，然之前统计Hp感染与胃癌关系时，却包括了胃所有部位的胃癌。

结论：生物源性Hp致癌的动物实验远比化学物质亚硝酸盐困难得多；随访研究存在分组的“先天不足”；还存在一定程度的“时间偏倚”、“部位编译”、“病因偏倚”，构成“混杂、混合偏倚”，并有质控困难，其结果的准确性受限。

（五）从胃癌总发生数推算Hp相关的胃癌发生没有想象的那么高

至今尚无Hp相关胃癌发生数据的确切调查报道。但可从部分胃癌总发生数据资料间接了解Hp相关胃癌发生情况。

1.胃癌总发生数及分级：根据2003～2007年我国32个市县肿瘤登计数据，我国胃癌总发生率为33.14/10万；2014年的报告，我国胃癌的总体发病率为26.67/10万；又据调查，我国胃癌高发区扬中市1991～1998年为113.04/10万，武威市2001～2005年为92.55/10万。综合以上情况，即10万人中胃癌发生100例左右（100±/10万）为我国胃癌高发生率；另外，普遍认为胃癌发生率﹤10/10万，则为低发生率。

2.Hp相关胃癌发生率：上述胃癌的总发生率中，包括了Hp感染和非感染人群，根据胃癌发生多一半与Hp感染有关的国内外基本认识，大致按60%有关推算，Hp感染相关胃癌应为16.0～19.8/10万，即基本为≤20/10万。此数据，并不很高，远远低于我国胃癌高发区的高发生率，或略高于胃癌低发区，属于一般偏低发生率，即Hp感染者胃癌发生风险在万分之二或以下（即5000感染者中只有1人或不足1人癌变）。当今社会，癌症患者基本都要住院治疗，上述胃癌总发生数即使有所漏报，漏报也不会超过一倍，就是达到一倍，再翻一番，也不过是≤40例/10万，也还不是太高。根据胃癌总发生率推算的Hp相关胃癌发生率，不受调查时代和漏报的影响，因为Hp从古到今都有存在，并且始终与胃癌总发生率成比例消长，故有一定可信性和价值。

结论：按总胃癌发生推算出的Hp相关胃癌发生率为≤20/10万，并不很高，即使再翻一番，也不过是≤40例/10万，也没有想象的那么高。

（六）现报告的Hp相关胃癌发生率与实际情况有巨大差距

近来，我国权威学者有意舒缓对Hp致病作用的过分渲染，以“换个角度看待幽门螺杆菌”为题撰文，指出“Hp感染后仅有10%～20%发生消化性溃疡，1%～2%发生胃癌，小于1%发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤”。关于胃癌的发生率即使仅有1%～2%，这个仅有数据已足够可观，并且最高还有3%的随访报告。即目前认为Hp相关胃癌发生率为1%～3%，按此计算：

1.按1%～3%的胃癌发生率，10万个Hp感染者中就有1000～3000人发生胃癌，这是一个惊人的数字，远远超过上述计算的Hp相关胃癌发生的≤20例/10万数据，即使再翻一番达≤40例/10万，也与1000～3000/10万相去甚远，竟超过胃癌总发生率的数十倍乃至百倍以上；

2.胃癌高发区是一种突出的特殊情况，其胃癌发病数据是经过认真调查比较可靠可信。Hp相关胃癌只是胃癌总发病数的一部分，与胃癌高发区胃癌总发病数本无可比性，不能相比，但即便如此，按1%～3%计算的1000～3000例/10万Hp相关胃癌的发病数，仍比胃癌高发区总发病数（100例/10万左右）还要多的多，竟多达十倍至数十倍，这太不符合情理；

3.按1%～3%计算，即10万Hp感染者中1000～3000例/10万发生胃癌，这只是Hp相关胃癌的发生率，如再加上另外少一半其它病因所致胃癌，胃癌总发生数据几乎还要再翻一番，这又是一个何等大的数字，与上述最高胃癌总发生数据33.14/10万相差更大；

4.这仅仅是按“仅有”的1%～3%计算的数字，如去掉“仅有”的限制，那胃癌发生又该是一何等大的数字，更不能令人相信，可见把Hp致癌渲染到什么程度。

5.如与自然人群Hp高感染率的大基数背景相结合，则可能我们身边很容易见到胃癌患者，过来过去也极易碰到消化性溃疡患者，但事实并非如此。

6.如Hp能致癌，其致癌本性从古到今都应有存在，如致癌性较高，人群中感染率又如此之高，历史上胃癌就应是一突出问题、突出灾难，而且成为癌症之首，但人类与Hp相处达数万年之久，并未意识、感知，也非事实，基本上是一个和平共处平静的过去。

结论：对Hp致癌的可能存在着明显高估。其实1%～3%Hp相关胃癌的发生率，主要来源于一些有限的随访观察，而随访设计本身就存在“先天不足”和偏倚问题。

（七）近40年的抗Hp治疗降癌效果仍不明朗

Hp若为重要致癌因子，长期抗Hp治疗则应明显降低胃癌发生。当Hp致癌观点被提出后，人们以对胃癌的高度警觉和重视，在全球范围积极开展了根除Hp的治疗。如今，近40年过去了，花了大量人力、物力，进行了大规模治疗，胃癌发生减少了多少？胃癌发生率下降了多少？至今，仍然模糊不清。在世界范围内，只有Hp感染率下降和胃癌发生减少的零星报告，尚无任何地方规模性胃癌发生减少的确切信息，近40年的时间，这么大的范围，还看不出个眉目，还作不出基本结论，是否可以表明，抗Hp治疗降低胃癌发生的效果“不很明显”，是否也可间接反映Hp虽有致癌风险，但致癌风险并没有原来想象的“那么高”。

根据能获取的有限资料，我国胃癌发生2011年42万例，2012年42.4万例，2018年41万例，表明，胃癌的总发生率并未随抗Hp的进展而递减或发生明显减少，其发生仍保持相对稳定。

与治疗效果形成鲜明对照地是，在Hp正式发现以前的历史时期，由于制冷设备问世，食物冷藏普遍应用，胃癌发生较以前明显减少，尤以日本最为突出。日本原来胃癌发病较高，曾有“胃癌之国”之称，由于冰箱普及应用最早，降癌的效果更早也更为显著，从而早早脱掉了“胃癌之国”的帽子。此与抗Hp治疗效果形成了鲜明对照。

2015年福特（Ford AC）等人通过严谨的方法学研究评估，在循证医学知名期刊撰文指出，目前关于无症状人群中根除Hp预防胃癌的证据不足。

结论：三四十年全世界大规模的抗Hp治疗，至今尚无规模性胃癌发生率下降的确切信息。

三  为什么Hp难以杀灭？

清除细菌，除了抗生素外，实验证明，铋剂、质子泵抑制剂（PPI）对Hp也有抑制作用。抗Hp治疗，最早出现的是铋剂加两种抗生素（含铋三联）和PPI加两种抗生素（含PPI三联）两套方案为一线治疗，而铋剂加PPI再加两种抗生素的四联方案作为二线治疗。随着治疗的推进，两个一线方案疗效日差，后又将两个三联方案加和成的四联方案晋升为一线治疗方案。不久，疗效亦每况愈下。于是更换新药，药物加量，疗程一再延长；伴同疗法、序贯疗法等都被先后尝试，但均不理想。近年的根除率仅为70左右或以下，甚至60%左右。无奈，晚后又有“PPI20mg＋阿莫西林750mg qid×14d”的重磅方案被推出，把双药的用量和时间推向了一个不可能再高的新高，且不说方案的效果和合理性如何，如此超常用药，可能带来的弊端令人望而却步。晚后，又不得不提出多达7种不同组方的繁琐方案，抗Hp治疗目前已基本陷入困境，大家只能按《指南》勉强应对。

抗Hp药物作用不谓不强，可以说是强强联合；治疗从7天延长到10天甚至两周，时间不谓不长，还未见对任何其他细菌如此多药联合、强而有力、方案不断更新，还是跟不上变化和要求。一味归之于“耐药”不是办法，超常用药没有出路。为什么Hp难以根除？为什么那么多抗生素都能较快产生耐药？有没有细菌本身的原因？结合历史看，很有可能。

四、围绕Hp的医疗活动出现了不少弊端

由于对Hp认识上存在一定不确定性和对于癌症的警惕和重视，加上不当宣传和一些商业运作的影响，围绕Hp开展了大量诊疗活动，已成为消化科和消化医生日常工作的重要组成部分，一些负面影响逐渐出现，并日益明显。

对Hp出现了一些不确切的的观点，包括：尽管Hp深在胃内，口腔常见细菌中并无Hp的身影，高浓度更不可能，但据谓有人曾从牙菌斑、唾液中分离培养出Hp及检测出Hp的特定基因，于是就出现了“口腔可能是Hp的第二根据地”之说，于是Hp“口-口传播”自然顺理成章，共餐、接吻就成了主要传播途径；一个固守胃窦在胃中其他部位不易存在，并且毒力有限、数量有限、作用局限的细菌，由于在胃外发现了其一些“蛛丝马迹”（细菌片段、抗原性等），就被认为在胃外可广泛引起病变或疾病，包括缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、动脉粥样硬化、胰腺疾病、慢性肝病、慢性支气管炎、甲状腺炎、糖尿病等，几乎涵盖了各大系统、各大脏器，但除了罕有引起致敏因素病变外，其他可能性不大，显然对Hp的致病作用过分夸张；尽管消化不良与胃肠动力和消化酶有关，并可通过慢性胃炎引起，Hp不可能单独引发，但《京都共识》却把慢性胃炎从消化不良中单列出来，提出了“Hp 相关消化不良”概念，提出“在Hp 阳性患者，如消化不良症状在成功根除Hp后消失，则此消化不良为功能性消化不良”，即把Hp认定为器质性消化不良的唯一病因；甚至还出现了异端邪说，在网络上大谈特谈Hp引起的口臭及其治疗，甚至还出了“抗幽牙膏”。如此等等，在前述Hp本身许多问题模糊不清的基础上，认识更加混乱。虽然不同观点可以表陈探讨，但一直缺乏讨论澄清，群众得不到正确的清晰信息，从而在部分医生和广大群众中造成思想混乱，并导致决策和行动的的混乱。

由于过度宣传Hp与胃癌的关系，已成为不少患者“医源性慢性应激因素”，特别是一些难治患者，成为挥之不去的阴影，增加了患者心理负担。

医院门诊普遍进行Hp检测，甚至有些家庭扶老携幼前来检查，有些地方出现对人群筛查，有些集体查体也列为必查项目。

Hp既然可以致癌，见菌必杀成为必然，特别在2015年《京都共识》提出推荐后，医生更有了责任担当，把抗Hp治疗推向了一个新的高度。

尽管我国消化学术组织，根据自己的认识和国情，制定了《共识》、《指南》，规范了医生的行动，但由于Hp本身的不确定性、方案自身缺陷及国内外大环境的影响，仍然造成了一定医疗秩序混乱。过度治疗，大量抗生素较长时间使用，在基层又出现了抗生素滥用和不规范使用，大大增加了抗生素耐药性发生；并增加了药物的不良反应；还导致了肠菌群紊乱和细菌易位，又导致了许多相关疾病和并发症。

《京都共识》提出，“抗Hp是一短期治疗，具有可以承受的经济负担，从而可降低诊断、治疗Hp相关性疾病及并发症的费用”，从而作出“见菌必杀”的推荐。但恰恰相反，Hp感染者并非一定发病或出现并发症，发病者是少数、极少数，而出现并发症者则更少；自然人群又是一60%的高感染率；为了治疗必先普遍检查；治疗药物价格不菲，又是一个多药联用，治疗时间不短，花费较大。如此过度检查、过度治疗，如“见菌必杀”的推荐得以完全实现，岂不成了“准全民”治疗，将为个人和社会增加何等大的经济负担。

部分医生把Hp致癌看得过于简单，忽视了致癌需要其它因素协助和综合作用；忽视了机体的抗衡和应对能力；忽视了致癌需要一定条件和时间，结果部分医生特别是广大群众形成了“Hp 感染就可致癌，根除Hp就可防癌”的简单思维模式，“炎”与“癌”的因果关系被模糊化，不知“癌是在炎症基础上发生的”，也不知“在一定情况下即使根除了Hp 未必就能防癌”的道理，因而防治措施亦过于单纯，抗Hp就成为唯一途径，抗生素就成为唯一武器，并且从而也易忽视慢性胃病的治疗，反倒增加了胃癌发生风险；或以根除Hp 就“万事大吉”而放松警惕，疏于后继监测处理，反倒增加了成癌机率。

由于对Hp一些基本问题尚未搞清，医生出现了从来未有过的分歧，一方面考虑到医疗责任担当，得付诸行动；另一方面对目前Hp的一些观点不以为然，甚至并不在乎自己有否感染，因此行动踌躇，处于两难境地。认识分歧，态度不一，行动自觉性受限，上述种种混乱和弊端，工作的严谨性屡受挑战，不利于年轻医生培养。

经过三四十年抗Hp的斗争，花了大量人力、气力、精力、努力的极大代价，付出了大量财力、物力的沉重负担，就是出点纰漏，受点损失，但如能达到预期目的，也还值得；但从目前情况看，尚有疑问，并非如愿。

以上对Hp相关问题的讨论，其目的是回归理性，既不夸大，也不缩小，实事求是，试探还原事物于本来面目，对专业、对社会将大有好处。我个人的水平十分有限，想法认识未必妥当？愿抛砖引玉，敬请赐教！

作者简介

段仲璧，1935年生，曾任西安交通大学第一附属医院消化内科主任，中华医学会消化学分会陕西学会常委、顾问，中华医学会肝病学分会陕西学会委员、顾问，国际肝病研究协作交流中心学术委员。享受国务院政府特殊津贴。

以第一作者发表论文57余篇。参编《现代肝病学》、《实用临床肝病学》、《实用临床胃肠病学》等专著12部（本），主编《胃肠肝胆胰疾病内科专题与精要》一部。获陕西省“科教进步”二等和三等奖各一项，负责撰稿并参与摄制的《肝硬化》等电视教学片，获中华医学会、西北五省（区）、陕西省等高等医学院校“优秀电视教学片”及省教委“电教成果”五个一等奖。