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胰岛素抵抗与胰岛β细胞缺陷，谁更重要？

华中科技大学同济医学院附属同济医院   余学锋

2型糖尿病的发生是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷二者共同作用的结果。正确认识两者在糖尿病发生发展过程中的作用，认清其在疾病不同阶段的重要病理生理学改变，将为治疗糖尿病提供更加有效的手段，也可为糖尿病个体化治疗提供重要参考。

胰岛素抵抗贯穿整个糖尿病发病过程，而β细胞功能则经历了一个由盛转衰的动态变化过程。在 2 型糖尿病早期，主要病因是胰岛素抵抗但同时也伴有β细胞功能可逆性改变（细胞的去分化），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡，胰岛β细胞代偿性过度分泌，因而此期的患者血中胰岛素水平并不低甚至还略高。以后随着病情的发展，β 细胞功能由盛而衰直至失代偿，从而导致糖尿病的发生。在糖尿病早期，胰岛β细胞功能完全丧失前及早进行干预，如使用双胍类及噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、阿卡波糖或者胰岛素强化治疗等，均可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤，明显修复β细胞功能，降低和延缓糖尿病的发病及并发症。到了糖尿病晚期阶段，患者的胰岛功能趋于衰竭，血糖水平的持续升高会导致一系列的代谢紊乱从而导致各种急慢性并发症。

在亚洲人群中，非肥胖的糖尿病患者占有相当大比例， 在这些人群中β细胞功能的损害更为突出。有研究发现胰岛素抵抗在肥胖人群中发挥重要作用，而在非肥胖人群中，胰岛β细胞功能缺陷似乎有更重要的意义。这就需要对脂肪组织有更深刻的认识，肥胖不仅通过增加肝脏内脂肪沉积造成胰岛素抵抗，脂肪组织本身还有着活跃的内分泌功能，可以通过产生多种细胞因子或代谢产物影响胰岛素敏感性。但有趣的是，代谢手术可以迅速扭转糖尿病状态，是否是肠道因子起作用亦或是其他原因，仍有待我们去发现。

综上，基于糖尿病病理机制所提出的个体化治疗方案，才更具科学性和针对性，更加注重动态认识疾病和解决主要矛盾。相信随着对糖尿病病因认识的深入，糖尿病的治疗方案将更加合理和高效。

碳水化合物的是是非非

复旦大学附属中山医院   李小英

机体能量代谢平衡对维持机体健康状况至关重要。在漫长的进化过程中，人体已具备了完善的能量调控机制，通过合成脂肪，储存过多的能量，用于维持饥饿状态下的正常生命活动。然而，随着人类日常生活中饮食摄入增加和运动减少，现代人群中普遍存在一种能量过剩状态。从营养过剩到肥胖，从肥胖到糖尿病、高血压、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、动脉粥样硬化，再到心梗、卒中、死亡这一系列过程与糖和脂的摄入增加，尤其与摄入的碳水化合物及脂肪的种类密切相关。

长期以来，中国人的饮食以碳水化合物为主，碳水化合物的摄入量约占60%～70%。近20～30年，中国人碳水化合物的摄入逐渐减少，供能比约占50%左右。而脂肪的摄入逐渐增加，已经达到35%作用。因此，中国人以脂肪摄入增加为主的营养过剩是导致整体体重增加与肥胖的主要原因。碳水化合物包括各种加糖饮料与食物，其中果糖摄入量也明显增加。大量流行病学研究表明，果糖摄入与胰岛素抵抗、NAFLD、高尿酸血症、心血管疾病密切相关。因此，果糖的摄入增加是从肥胖到糖尿病、高血压、NAFLD、动脉粥样硬化过程中的关键因素。而地中海饮食以低脂、单或多不饱和脂肪酸为主，能够显著减少心血管疾病。由此可见，摄入的脂质成份与心血管疾病结局关系十分密切。

营养过剩一方面可激活线粒体氧化呼吸耗能，产生大量氧自由基和氧化应激损伤；另一方面可通过选择性胰岛素抵抗，导致肥胖、脂肪异位沉积。持续的胰岛素抵抗可导致高血糖、高血压、血脂紊乱，构成对机体有害的代谢压力，导致包括糖尿病、代谢综合征、心脑血管病等一系列代谢异常疾病的发生。因此，缓解代谢压力是治疗这一类疾病的关键环节。