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每年的6月6日，是“中国房颤日”。
值房颤日之际，我们特别呈现《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》系列解读。期待对您的临床工作有所帮助。
【文末可阅读系列文章】
讨论嘉宾
武汉大学人民医院 黄从新教授
中国医学科学院阜外医院 张澍教授
中国医学科学院阜外医院 华伟教授
主持嘉宾
山东大学齐鲁医院 钟敬泉教授
武汉大学人民医院 唐艳红教授 整理
张澍教授谈道，房颤抗凝目的是预防卒中并发症。20世纪60、70年代很多临床研究就探讨了房颤（包括瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤）与卒中的关系。瓣膜性房颤引发卒中证据非常确凿；而非瓣膜性房颤需要寻找卒中高危因素，并针对中高危患者给予抗凝治疗。
同时期临床研究表明高卒中风险患者合理的使用华法林可使卒中发生率降低67%。
但华法林有效浓度与出血之间安全窗口小，且易受多种因素如食物、药物等的影响，抗凝强度不规律，给临床使用造成很大困难。
随着研究的不断深入，以及真实世界大量临床数据的积累，抗凝临床指导的规范不断完善。新版建议对于房颤抗凝做了比较详细的描述。
强调抗凝治疗
就有出血的风险
合理的抗凝预防卒中的受益远远大于出血损害。因此，对所有需要抗凝治疗的患者进行出血风险的评估。
评估的目的不是不抗凝，而是在抗凝之前和抗凝时纠正出血危险因素如高血压等；同时，加强对出血高风险患者的管理。
也就是说，要重视抗凝药的规范使用，加强临床观察，降低发生出血的风险。比如对于高龄（90岁以上）、血管疾病、近期出血、肝肾功能不全、肿瘤等出血高风险患者，应加强管理和处理。
NOAC的优势在于不需要频繁监测国际标准化比值（INR），而且临床研究证实，对于某些高出血风险患者，使用NOAC出血的发生率低于华法林，如肝功能异常患者。因此，NOAC使用中出血管理比华法林更容易。
出血的处理也是实践中非常重要的问题，按照指南和专家共识的建议，根据患者可能的依从性，选择抗凝药物，制定长期管理方案。
一旦发生出血，要根据出血量及危重程度进行处理。
小量出血可以观察或暂停口服药物。
比较严重的出血需要停用抗凝药，并进行合适的处理，如胃出血、脑出血。
出血的原因去除、出血已治愈后，则需要择期重启抗凝治疗。
重启抗凝时要更加谨慎，建议多学科团队合作，对复杂患者进行抗凝管理。
谈及NOAC与华法林在房颤抗凝中的应用前景，张澍教授进一步指出，目前口服抗凝药仍然是房颤预防卒中最重要、最可及、最有效的手段，也相对安全。
华法林的应用已经积累了比较丰富的经验，近几十年又诞生了新型口服抗凝药，即NOAC。对于卒中中高风险的患者，男性CHA2DS2⁃VASc评分≥2分，女性≥3分者需要启动抗凝治疗。
若选择华法林治疗，要做到：
①纠正可能的出血原因；
②INR保持在2~3；
③治疗目标范围内的时间百分比（TTR）≥70%，才能保证疗效，及出血发生率低。但实际上，使用华法林，患者的依从性并不高。
NOAC的发明和使用，弥补了华法林临床应用中的不足。NOAC不适合于严重二尖瓣狭窄和机械瓣房颤患者，除此以外的患者，NOAC与华法林相比具有优势。
NOAC具有比较稳定的剂量-疗效比，不易受食物或药物的影响，但使用时要考虑患者的肝肾功能情况。目前临床研究的证据表明，NOAC大出血的发生率低于华法林，患者顺应性也更高。
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