患者，女，34岁，未绝经，G1P1，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊。

影像学检查：2020年3月发现右乳内上象限肿物，超声提示右乳腺实性结节（2.8 cm×2.7 cm×1.2 cm），BI-RADS 4C级，CT提示未见脑、肝、肺异常影像，ECT提示多发骨转移。进一步完善PET-CT检查提示乳腺癌可能性大，伴腋窝淋巴结转移及多发骨转移（图1）。

图1 PET-CT成像

穿刺活检：病理提示右乳腺癌，非特殊型浸润性乳腺癌2级，免疫组化：ER(70%中-强+)，PR（50%弱-中+），HER2（1+），Ki-67（30%+）（图2）。BRCA基因检测提示BRCA1/2无突变。

图2 乳腺穿刺免疫组化

初步诊断：右乳腺癌；右腋窝淋巴结转移；骨转移；Ⅳ期cT2N1M1。

晚期一线治疗：2020年3月开始行CDK4/6抑制剂（哌柏西利）+戈舍瑞林+依西美坦+伊班膦酸钠。在治疗过程中骨转移灶成骨范围继续增大，溶骨病变逐渐开始出现成骨改变。SPECT表明骨密度增加，骨转移病灶核素浓度减低（图3）。这些变化被认为是成骨性修复。骨转移治疗后疗效评价nonCR/nonPD，总体疗效评价：SD，持续时间为35个月。

图3晚期一线疗效评价

手术治疗：2023年2月，患者影像学检查提示骨转移病情稳定，但是右乳局部皮肤出现肿胀和破溃。总体疗效评价为PD。患者于2023年2月28日行“右乳全乳房切除术（姑息性全乳房切除术）+前哨淋巴结标记术+前哨淋巴结探查术+腋窝淋巴结清扫术。术后病理提示：右乳房全乳房（含肿物）新辅助治疗后标本，腺癌，倾向非特殊型浸润性乳腺癌，免疫组化：ER（>95%中-强+）、PR（>95%强+）、HER2（1+）、Ki67（20%+）（图4）。

图4 乳腺手术免疫组化

晚期二线CDK4/6抑制剂跨线治疗：考虑患者既往治疗中从CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗中长时间获益，晚期二线选择CDK4/6抑制剂跨线治疗，方案为阿贝西利+戈舍瑞林+来曲唑+伊班膦酸钠。术后内分泌治疗13个月，骨转移病灶疗效评价为non CR/non PD，未出现新发转移病灶，总体疗效评价：SD。患者表现出良好的耐受性和高生活质量（图5）。

图5晚期二线骨转移病灶疗效评价

对于HR高表达的患者，在CDK4/6抑制剂进展后应用CDK4/6抑制剂跨线治疗，已受到广泛关注。患者在晚期一线哌柏西利益治疗进展后，继续从阿贝西利中获益。在此病例中，阿贝西利的获益时长比临床试验研究报道的更长，CDK4/6抑制剂跨线治疗取得了来之不易的成功。

该患者是一例年轻的初诊Ⅳ期HR阳性/HER2低表达的乳腺癌病例。初诊为多发骨转移，并无内脏转移。根据CSCO乳腺癌诊疗指南，晚期一线应选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。由于患者尚未自然绝经，因此采用CDK4/6抑制剂（哌柏西利）+依西美坦+卵巢功能抑制剂，同时联合应用伊班膦酸钠保骨治疗。患者晚期一线获益时间较长，期间整体疗效评价为SD。晚期一线治疗至20个月时出现右乳局部皮肤肿胀破溃，影像学提示右乳原发病灶和多发骨转移病灶稳定，整体疗效评价为PD。目前，针对CDK4/6抑制剂治疗进展之后的抉择，指南均未有标准治疗方案，关于后续治疗的最佳途径存在不确定性。鉴于患者既往内分泌获益时间较长，建议术后行CDK4/6抑制剂（阿贝西利）跨线联合内分泌治疗，并获得良好的获益时长。

随着精准化及个体化治疗理念不断更新，在CDK4/6抑制剂后时代，首先需要评估患者是否仍适合内分泌治疗。针对既往对内分泌治疗有良好反应的患者，可考虑在内分泌治疗框架内进行策略调整，跨线使用另一种CDK4/6抑制剂可能是一个不错的选择。MAINTAIN研究显示，在哌柏西利治疗出现进展后，使用瑞波西利能够进一步延长患者的PFS。此外，2024ASCO年会公布的III期临床试验postMONARCH主要结果显示，前线使用CDK4/6抑制剂（哌柏西利、瑞波西利和阿贝西利）进展后，阿贝西利+氟维司群可以显著改善PFS期。这些研究均表明，跨线使用CDK4/6抑制剂更适合于对内分泌治疗敏感且从CDK4/6抑制剂中获益时间等于或超过1年的患者。postMONARCH作为第一个也是目前唯一在AI+ CDK4/6抑制剂治疗进展后的III期临床研究，CDK4/6i的跨线治疗提供高质量的循证医学证据。

在后CDK4/6抑制剂时代，针对不同情况的患者应个体化指定治疗方案及策略。除CDK4/6抑制剂跨线治疗之外，针对检出靶点的针对性治疗逐渐成为主流，对于存在PAM通路相关突变的患者可以选择PI3Ki抑制剂或AKT抑制，存在ESR1突变的患者可以选择口服SERD，合并胚系BRCA1/2突变的患者可以选择PARP抑制剂等。关键在于精准定位患者群体和靶点，同时实施全面的药物管理策略，包括合理的治疗规划和顺序安排。随着新药研发的不断推进，我们对新型药物的期待也越来越高。期待通过不断挖掘新靶点和优化载药技术，为后CDK4/6抑制剂时代的乳腺癌患者带来更多生存获益。