今年11月初，一对英国夫妇在西班牙的比利牛斯山脉登山，突遇暴风雪，34岁的Shoeman女士因为严重的低温症而陷入昏迷，她的丈夫既摸不到她的脉搏，也感觉不到她的呼吸和心跳。

据BBC报道，当救援队赶到时，Shoeman的体温已经降至18℃。她被迅速运至医院。经过逐级升温、体外膜式氧合（ECMO）等一系列的准备工作，在Shoeman心脏骤停6小时后，医生用除颤器让她的心脏恢复了跳动。12天后，Shoeman出院，现在已经正常上班了。

严重低温症后的昏迷通常会造成重度脑损伤或死亡，然而在这则被医生称为“奇迹”的病例中，患者的神经功能却受到了低温的保护。

其实，从1958年报道控制患者体温可以改善心脏停搏复苏后患者的神经功能起，这一领域在过去半个多世纪中一直是研究的热点，近年也有多项研究在NEJM发表。

2019年12月12日，法国Jean-Baptiste Lascarrou教授及其研究团队在《新英格兰医学杂志》（NEJM）正式发表了HYPERION研究结果（10月2日在线发表），证实了轻度低温治疗在不可除颤心律心脏骤停（cardiac arrest，CA）患者中的有效性。

HYPERION研究简介

HYPERION是全球第一项针对目标温度管理（TTM）在不可除颤心律CA患者中有效性评估的多中心、大样本RCT研究，该结果填补了该领域高质量临床证据的空白。

这是一项由法国25个ICU参与的开放标签、随机、对照临床试验（RCT），结果显示在院外或院内发生的不可除颤心律CA成年患者中，与目标温度控制在37℃相比，轻度低温治疗（33℃持续24 h）可显著提高自主循环恢复（ROSC）后昏迷患者90天伴有良好神经功能的生存率。

心脏骤停

CA是指各种心脑血管疾病、创伤、中毒、溺水、电击等导致的心脏泵血功能停止，具有高致死致残率，是全球成年人死亡的主要原因之一。及时、正确地给予患者心肺复苏（CPR）可实现有效救治。但CPR后仅自主循环恢复而意识没有恢复，并不意味着CA救治的成功，中枢神经系统所遭受的缺血-再灌注损伤会持续进展、恶化，甚至导致死亡。低温治疗，可减轻自主循环恢复后的神经系统损伤，是目前唯一被临床试验证实能够改善自主循环恢复后昏迷患者神经功能的治疗方法。

既往证据

1958年，约翰霍普金斯大学医学院的研究者发表了4例个案报道，提示诱导性低温治疗（30~34℃）可明显改善院内CA复苏后昏迷患者的神经功能。进一步数据分析显示，低温治疗组CA患者生存率明显高于无低温治疗组（50% vs 14%）。

该研究开启了探索目标温度管理在CA后脑复苏中有效性和安全性临床研究的时代。但由于观察性研究的局限性，目标温度管理的有效性尚不能被充分证明。

2002年，NEJM在国际上率先发表了两项高质量RCT研究的结果，均证实了轻度低温治疗（32~34℃）对院外可除颤心律成人CA患者的生存和神经方面的益处[6,7]。众所周知，CA发生时的初始心律可分为两类，一类是可除颤心律，包括室颤和无脉室速；一类是不可除颤心律，包括无脉电活动和心脏停搏。

基于上述研究证据，由全球各大洲心肺复苏领域专家组成的国际复苏联络委员会（ILCOR），于2003年发表建议性声明《心脏骤停后的治疗性低温》，并于2010年发表《心肺复苏和心血管急救科学的国际共识与治疗建议》，连同2010年美国心脏学会《心肺复苏和心血管急救指南》，均推荐对于初始心律为室颤且自主循环恢复后无意识恢复的院外成人CA患者，应将体温降至32~34℃，并维持12～24 h（I级推荐，B级证据）。

对于初始节律为不可除颤心律的院外CA患者或任何心律类型的院内CA患者，也可以考虑诱导低温治疗（IIb级推荐，B级证据）。后者的推荐级别之所以明显较低，是因为尚没有RCT研究证实低温治疗在不可除颤心律CA患者中的有效性，且非随机试验的结果显示了可能的获益、无获益或者有害。

2013年，NEJM又发表了一项RCT研究，结果显示，在无意识恢复的院外CA幸存者中（无论初始心律是何种类型），与36℃的目标温度相比，体温降至33℃并没有带来更多益处[12]。因此，2015年版的上述3个指南或声明在延续2010年推荐的同时（继续肯定了低温治疗对自主循环恢复后仍昏迷CA患者的临床获益），也采用了目标温度管理的概念，指出目标温度可以更为宽松，控制在32~36℃之间的一个恒定值即可。但是，专门针对不可除颤心律CA患者开展的低温治疗RCT研究仍未出现。

由于冠心病药物二级预防和植入式心脏复律除颤器的广泛使用，作为心肌缺血和梗死常见并发症的可除颤心律CA事件，其发生率逐渐下降。与此同时，不可除颤心律CA的比例却不断升高[16]。在大多数长期连续入组院外CA患者的研究中，不可除颤心律CA占比超过50%。而不可除颤心律CA与可除颤心律CA相比，病因更复杂且预后更差。因此，对目标温度管理在不可除颤心律CA患者中有效性及安全性的高质量临床评估迫在眉睫、意义重大。

HYPERION研究的意义

终于，刚刚正式发表的HYPERION研究不负众望，给出了有力的循证医学证据。该研究从2014年1月到2018年1月，共对25个ICU的584例不可除颤心律CA成人患者进行了随机化分组。其中约3/4发生在院外，2/3推测为非心源性CA，超过半数复苏后出现休克。90天随访期内，轻度低温组（33℃）中存活且CPC评分为1或2的患者比例比正常体温组（37℃）高出4.5个百分点（10.2% vs 5.7%，P=0.04）。死亡率（81.3% vs 83.2%）和不良事件的发生率在两组之间则没有显著差异。

NEJM发表的这项研究，首次在不可除颤心律CA昏迷患者中证明了轻度低温治疗可显著改善神经功能预后，而不增加不良事件风险，这必将影响新一版指南对目标温度管理的推荐，也给急诊及各个专业的医生救治CA患者提供了强有力的循证医学证据，有利于降低CA致残、致死率。但我国幅员辽阔、各地区医疗资源分布不均衡，如何将高质量的循证医学证据更好的应用于临床实践，仍是值得深入探讨的问题。

来源：NEJM医学前沿

作者：山东大学齐鲁医院急诊科  郑雯 徐峰 陈玉国*