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肝硬化腹腔感染的诊断和治疗 | 诊疗干货

2022-06-12作者：论坛报小塔资讯

非原创肝硬化腹腔感染

肝硬化腹腔感染的诊断

腹腔感染病原体类型包括细菌、真菌、病毒的单独或混合感染；肝硬化腹腔细菌感染可分为继发性细菌性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及细菌性腹水。

SBP为肝硬化患者无外源性腹腔感染源情况下发生的腹水感染。目前，国内外的腹水管理指南或共识均指出，SBP的诊断标准为腹水多核细胞计数＞250个/μl，合并或不合并腹水培养阳性。

SBP诊断标准中对腹水多核细胞计数阈值的设置来源于专家共识，该阈值设置缺乏强的证据支持。目前基于腹水多核细胞计数的SBP诊断标准证据级别低，无大型的队列数据支持，是否适用于我国慢性乙型肝炎相关SBP的肝硬化患者，仍需要更多临床研究证实。

细菌性腹水是肝硬化腹腔感染的另外一种形式，腹水多核细胞计数＜250个/μl，但腹水细菌培养阳性。一项多中心、回顾性研究发现，细菌性腹水具有与SBP相似的不良预后，如短期死亡率和急性肾损伤。

肝硬化腹腔感染也包括自发性真菌性腹膜炎，此类感染比较少见。研究发现，肝硬化患者合并真菌性腹膜炎病死率高，约60%。

早期诊断对改善患者预后极为关键。然而，临床上腹水培养往往需要3~5天，会延迟腹腔感染的诊断，尤其是对于腹水多核细胞＜250个/μl的患者。因此，目前临床实践中，临床医生更偏向结合肝硬化患者的临床表现做出腹腔感染的临床诊断，从而进行抗生素治疗。

腹腔感染的治疗

欧美指南推荐意见：抗生素联合高剂量人血白蛋白（第1天1.5 g/kg，第3天1.0 g/kg）。研究表明，高剂量人血白蛋白联合抗生素治疗SBP可减少急性肾损伤以及90天死亡率。中国《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》推荐20~40 g/d人血白蛋白用于改善SBP患者临床预后。然而，我们来源于中国11家三甲医院的一项回顾性研究显示，我国SBP患者急性肾损伤发生率高达52.7%，人血白蛋白输注的每日平均剂量仅为0.2 g/kg，远低于国内外指南推荐输注人血白蛋白的剂量。推测我国SBP患者急性肾损伤的高发生率可能与低剂量的人血白蛋白使用有关。

人血白蛋白联合三代头孢类抗菌药是目前SBP的标准治疗方案。早期一项经典随机对照临床研究显示，与单纯接受三代头孢抗菌药相比，SBP患者在抗菌药治疗6小时内加用人血白蛋白1.5 g/kg、第3日1.0 g/kg可显著降低肾脏损伤率（33% vs 10%，P=0.02），并改善临床预后，显著降低院内死亡率及3个月内死亡率。另外，在2019年版中国《肝硬化诊治指南》中明确推荐：对于脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药的同时可给予大剂量人血白蛋白，低血压时应加用血管活性药物。

内容节选自《中国慢性肝病及肝硬化现状》

作者：陈金军

来源：肝胆相照平台

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