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病例作者
病例类型:常规病例
年龄：61
性别：女
主诉：诊断肺栓塞11个月
现病史：患者入院前11个月无诱因出现胸闷、憋气，伴咳嗽、咳白痰，伴发热，体温最高38℃，无胸痛，无头晕、黑朦及意识障碍，于外院查胸部强化CT提示双肺肺栓塞，为进一步诊治而来我院，入院后完善相关化验检查，血管超声示双下肢小腿深静脉血栓形成，予低分子肝素续贯华法林抗凝治疗，患者临床症状好转，复查胸部CT提示双肺肺栓塞较前减少，病情好转出院，院外规律应用华法林抗凝治疗，定期门诊复查，双肺血栓消失，抗凝治疗半年余停药，此次为复查入院，患者无胸闷、憋气，无胸痛，无头晕、黑朦，无双下肢肿痛等不适。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病等病史。
临床可能性评估：Geneva评分1分
初始危险分层：高危
出血风险评估：患者既往体健，无用药史，无出血高危因素
体格检查：BP122/82 mmHg，神清，全身皮肤粘膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，唇甲无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR58次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿，杵状指(-)。
实验室检查：APTT 31.5S，Fg 2.88 g/L，D二聚体 0.39 ug/ml，血常规、肝肾功能、电解质、蛋心肌酶、肿标未见明显异常，抗凝血酶III 104%，蛋白C118.0，游离白S38.2。
影像学检查
初诊内容：肺栓塞，下肢深静脉血栓形成。
危险分层：低危
治疗过程：予利伐沙班15 mg po Q12h抗凝治疗
其他治疗：无
出院时情况：患者血相关指标未见明显异常，无胸闷、憋气，无头晕等不适
出院用药：利伐沙班15mg po Q12h
门诊随访：利伐沙班15 mg po Q12h抗凝，3周后减量为20 mg po QD
概括：患者肺栓塞，予规律抗凝治疗半年余，停药后肺栓塞复发。
治疗依据：急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)
诊疗小结：肺栓塞复发是肺栓塞较常见的并发症之一，较初次发作更易发展为致命性肺栓塞，也是影响预后的重要因素。国内外的研究也表明曾经发生过VTE的患者，再发生静脉血栓的风险明显高于未发生VTE的患者。肺栓塞的复发的危险因素包括特发性PE、D-二聚体水平升高、抗凝时间短、ALP阳性、右室功能不全、AT缺乏、性别、年龄、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、血栓形成倾向等。本病例中患者老年女性，既往肺栓塞、下肢深静脉血栓形成病史，予规律抗凝治疗半年余，复查肺血栓消失，停药3月余再次复查胸部强化CT及血管超声，提示肺栓塞及下肢深静脉血栓复发，患者游离蛋白S偏低，分析相关危险因素，肺栓塞复发不出外与其相关，定期复查，调整抗凝时间，以改善预后。
推荐理由：病例很好
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