CROSS IBD

总体原则

►成人应采用蒙特利尔表型分类系统。

►回结肠镜检查是炎症性肠病（IBD）可靠诊断和评估的必要手段，尤其是在初次就诊时。内镜医师应至少采集2份活检样本（分别取自回肠末端及至少4个不同结肠段及直肠），并明确标注取材部位。对于疑似新发IBD的诊断性活检，需要附完整的临床资料。

►所有即将开始免疫调节剂或先进治疗（advanced therapy）治疗的IBD患者均应获得书面信息。在启动先进治疗前，须完成安全性检查，包括严重感染和机会性感染风险筛查，并按须接种疫苗。对于低风险患者，γ-干扰素释放试验（IGRA）和胸部X线检查是最低要求。

►应获取患者的疫苗接种史，并均应按规定更新疫苗接种。活疫苗可在开始治疗前至少4周或停药后至少3个月接种，但接受免疫抑制治疗的IBD患者禁止接种活疫苗。

►接受免疫调节剂或先进疗法治疗的IBD患者应每年秋季接种流感疫苗；接种肺炎球菌疫苗，并于5年后加强一剂；每6个月接种一次SARS-CoV-2疫苗（或遵循最新最佳实践）。所有女性IBD患者应积极参与国家宫颈癌筛查和HPV疫苗接种计划。若患者正在接受免疫抑制治疗或存在显著蛋白质-热量营养不良，则禁用活疫苗。

►对于年龄≥50岁且接受免疫调节剂或先进疗法的患者，以及≥18岁即将开始JAK抑制剂治疗的患者，推荐接种重组带状疱疹疫苗（Shingrix）。

药物监测

►对于接受嘌呤类似物治疗患者，推荐进行嘌呤类似物代谢物的治疗药物监测（TDM），以优化剂量，同时须常规进行血液监测。

►在启动抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）治疗时或之前，可考虑加用免疫调节剂，以降低抗药抗体产生的风险。

►TDM对于抗-TNF治疗的价值尚不明确。若接受抗-TNF治疗的患者出现失应答，TDM可能有利于指导优化策略（如加用免疫调节剂或调整抗-TNF剂量）。

►目前没有证据支持TDM应用于接受非抗-TNF类先进疗法的患者。

IBD患者的手术管理

►对于所有因任何原因住院的IBD患者，如无禁忌，均应接受药物性静脉血栓栓塞（VTE）预防。

►接受IBD手术的患者需要多学科团队（MDT）的全面支持，团队成员应包括：IBD专科医师、外科医师、影像科医师、临床护理专家、营养师、心理医师及同伴支持团队共同参与。

►择期IBD手术前应尽可能停用或减量糖皮质激素，以降低术后并发症风险。

►术后药物治疗评估：IBD医疗团队应在出院前与患者讨论后续用药方案。对于术前口服糖皮质激素超过4周的患者，围手术期须转换为静脉氢化可的松等效剂量并保持禁食。

►须接受手术的IBD患者，围手术期可继续使用免疫调节剂和先进疗法。

►所有须腹部手术的IBD患者术前应进行营养不良筛查、营养状况评估与营养失衡纠正。必要时给予口服营养补充剂、肠内或肠外营养支持。

IBD复发时的继发感染

►对于出现新发症状或症状加重的IBD患者，须进行侵袭性细菌感染的大便培养和大便艰难梭菌毒素检测。并详细询问旅行及接触史，有相关旅行史者须针对性检测阿米巴或志贺菌痢疾。

►对于住院的IBD急性发作患者及对免疫抑制治疗无应答的中重度难治性门诊患者，应送检结肠组织行巨细胞病毒（CMV）免疫组化或PCR检测。

IBD相关贫血管理

►缺铁性贫血在活动性IBD患者中极为常见。

►全身性炎症会抑制铁吸收，故活动期应避免使用口服铁剂。

►对于缓解期患者，每日元素铁摄入量应不超过100 mg。

►炎症存在时，即使铁蛋白达到100 μg/L仍可能提示缺铁。建议联合转铁蛋白饱和度等铁代谢指标综合评估。

►应当对维生素B12/叶酸缺乏、慢性病贫血导致的骨髓抑制及显性失血等其他导致贫血的病因进行排查和处理。

►缺铁性贫血首选每日口服铁剂1次，不耐受者可减量至隔日1次、更换口服剂型或改用静脉补铁。

IBD与妊娠管理

孕前准备

►患者教育应包括强调疾病控制的重要性以及IBD未控制对胎儿的不良影响。

►须对IBD遗传风险等患者的担忧进行探讨。

►健康管理措施包括每日补充维生素D、每日补充叶酸（常规400 μg/d，服用柳氮磺吡啶、小肠广泛切除或活动性小肠病变者需要5 mg/d）、营养优化、宫颈癌筛查、戒烟及疫苗接种更新（up to date vaccinations）。

►应评估当前IBD疾病活动度并优化药物治疗方案，以提高疗效并确保安全性。

►如有可能，建议在受孕前维持3个月的缓解期。

►为降低致畸风险，应在受孕前停用甲氨蝶呤、JAK抑制剂及S1P调节剂至少3个月。

►推荐为妊娠期IBD患者制定个体化的疾病监测与管理方案。

妊娠期管理

►妊娠期患者的维持治疗、复发处理及手术指征与非妊娠期相同。推荐采用多学科团队（MDT）协作模式。

►优先选择妊娠安全性证据最充分的治疗方案。

►须行横断面成像时，首选超声及MRI，以最大限度减少辐射暴露。妊娠期避免使用钆对比剂行MRE。

►对于妊娠晚期的活动性IBD门诊患者，如无禁忌证，均应接受静脉血栓栓塞（VTE）预防。

►所有IBD孕妇至少须在产科专家主导门诊（consultant-led clinic）接受1次全面评估。联合IBD-产前专科门诊（joint IBD antenatal clinic）可提供最佳诊疗服务。

►鉴于IBD患者心理健康疾病负担增加，应在孕前、妊娠期及产后进行心理健康筛查，并将筛查异常者及时转诊到适当的服务机构。

分娩与产后管理

►分娩方式应综合产科指征和患者意愿决定，但合并活动性肛周病变、回肠储袋或直肠吻合术者，建议优先选择剖宫产。

►剖宫产后，须重视静脉血栓栓塞（VTE）的预防。

►妊娠期低风险药物在哺乳期同样安全，应继续使用。

►母乳喂养是IBD患者的首选喂养方式，且不会影响病进程。

►对于正在接受合适先进疗法治疗的IBD患者，建议妊娠期持续用药以最大限度降低疾病复发风险和疾病活动导致的母婴不良结局。

►托法替布、菲格替尼、乌帕替尼、奥扎莫德及伊特拉莫德在备孕、妊娠及哺乳期禁用（动物实验显示致畸性）。

►多项研究综合数据表明，妊娠期持续使用维多珠单抗和乌司奴单抗未增加母婴不良结局风险。

►若母亲妊娠期持续接受先进疗法，婴儿出生后12个月内须推迟接种活疫苗（包括卡介苗）。

►应按标准免疫规划程序接种灭活疫苗。母亲接受生物制剂治疗期间哺乳不增加额外风险，婴儿疫苗接种决策仅须考虑宫内暴露因素。

患者教育

►患者教育干预可以作为常规临床实践的补充措施提供给IBD患者，目的是提高患者的参与度、药物依从性和减少住院率。

►应建议所有IBD患者戒烟，并应遵循国家戒烟指南。

►推荐将数字健康技术作为面诊的辅助手段，尤其用于提升患者参与度和用药依从性。须注意避免因"数字鸿沟"（digital poverty）导致患者处于劣势，应制定包容性替代策略。

溃疡性结肠炎（UC）

管理总则

►建议对溃疡性结肠炎缓解期患者采用临床、生化、影像学、内镜及组织学多模态评估。

►组织学缓解可作为内镜缓解的补充指标（提示更深层愈合），但非强制性治疗目标。

►对于通过免疫调节剂和/或先进疗法实现长期缓解及黏膜愈合的UC患者，可考虑停用5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。

►溃疡性结肠炎患者停用嘌呤类似物单药治疗、抗TNF单药治疗或联合治疗方案时存在显著复发风险，须在撤药前进行医患共同决策（shared decision-making, SDM）。

直肠炎治疗

►轻至中度活动性溃疡性直肠炎首选5-ASA栓剂/灌肠治疗。

►溃疡性直肠炎患者可考虑口服5-ASA或直肠用糖皮质激素作为二线治疗。难治性溃疡性直肠炎可能需要考虑口服糖皮质激素、局部他克莫司和/或先进疗法。

急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）

►符合Truelove & Witts标准的成人急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）患者须立即住院，接受全面评估及强化治疗。

►住院的ASUC患者应紧急评估血液检查，包括全血计数、CRP、尿素电解质、肝功能（含白蛋白）、粪便培养、艰难梭菌检测、无创影像学及软式乙状结肠镜。

►ASUC住院患者应接受大剂量静脉糖皮质激素治疗，如甲强龙30mg q12h或氢化可的松100mg q6h。

►对静脉激素治疗应答的ASUC患者，应接受嘌呤类似物或合适的先进药物维持治疗。

►根据合适的评分系统判断，对至少3天静脉激素无应答的ASUC患者，应采用静脉注射英夫利昔单抗或环孢素的挽救治疗。环孢素可桥接至嘌呤类似物（未用药者）或根据当地实践选择先进疗法。

►在ASUC中，延迟手术与手术并发症风险的增加有关。建议尽早转诊并与专业结直肠外科和造口护理小组沟通。

►ASUC患者在接受英夫利昔单抗或环孢素抢救治疗7天内无应答，或有并发症（包括中毒性巨结肠、严重出血或穿孔），须行结肠次全切除+回肠造口术。

►对于初始静脉激素治疗无效的ASUC患者，中可考虑给予英夫利昔单抗强化给药方案，特别是在血清白蛋白水平较低的情况下。

►对于激素难治性ASUC患者，经多学科团队（MDT）充分评估及医患共同决策后，可考虑使用口服JAK抑制剂。

►正在接受糖皮质激素治疗的溃疡性结肠炎患者，禁忌行储袋手术。

►对于药物治疗无效的ASUC患者（治疗第7天仍未缓解），应向其建议行保留直肠的结肠次全切除术+回肠造口手术治疗。

►对于经优化药物治疗仍持续活动的慢性溃疡性结肠炎患者，应向其建议行全结直肠切除术治疗。

►回肠储袋-肛管吻合术与末端回肠造口术生活质量相当，术式选择应基于患者个人偏好及充分知情后的自主决策。

储袋炎管理

►评估：储袋术后持续症状者须行盆腔MRI、粪便培养、艰难梭菌检测及储袋镜检查。储袋镜检查范围须覆盖、储袋本体、储袋前回肠和肛管移行区黏膜。

►2周疗程的环丙沙星或甲硝唑是急性储袋炎的一线治疗。慢性储袋炎可联合使用抗生素（环丙沙星、甲硝唑、替硝唑、利福昔明）、口服布地奈德或口服倍氯米松治疗。

► 在没有其他原因的情况下，对抗生素或局部作用激素无效的慢性难治性储袋炎患者可以接受先进治疗。建议将维德利珠单抗作为一线治疗。

克罗恩病（Crohn's disease）

管理总则

►建议对克罗恩病缓解期患者采用多模态监测方法，包括临床、生化、影像学、内镜检查和组织学评估。具体监测方式的组合及复诊频率须根据疾病表型、治疗方案和缓解持续时间而定。

►应将粪便钙卫蛋白用于监测病变部位明确的克罗恩病患者的疾病活动情况。有需粪便钙卫蛋白基线值作为参照。临床意义：

►当怀疑小肠克罗恩病但常规检查结果正常或不确定时，建议行小肠胶囊内镜检查，并考虑先行通畅性胶囊（patency capsule）测试。

►建议采用横断面成像技术（特别是MRI、CT）和肠道超声（IUS）评估肠腔内外病变。基于无电离辐射的优势，应优先选择磁共振肠造影（MRE）和肠道超声（视当地设备和技术条件而定）。诊断及判定疾病范围首选MRI。对于狭窄性病变的评估，应优先采用腹部横断面成像联合肠道超声；对结肠及吻合口狭窄，在临床安全的前提下可行回结肠镜检查+活检，以排除异型增生并有助于鉴别纤维化性与炎症性狭窄。

►对于出现上消化道症状的患者，可能需要进行胃镜检查，但该检查并非克罗恩病常规评估的必要项目。

►对于克罗恩病患者，停用嘌呤类似物或抗TNF药物（无论是单药治疗还是联合治疗）均会显著增加复发风险。因此，在停药前必须进行医患共同决策。

►目前尚无充分证据推荐常规使用全肠内营养（EEN）治疗克罗恩病。但对于营养不良的纤维化或穿透型克罗恩病患者，术前可考虑采用EEN。

肛周克罗恩病管理

► 肛周克罗恩病的评估方法包括临床检查、盆腔MRI扫描以及在麻醉下由对瘘管性肛周克罗恩病诊治经验丰富的结直肠外科医生进行评估。根据当地设备和技术条件，肛内超声也可作为辅助手段。

►应进行直肠黏膜的内镜评估。

►肛周克罗恩病患者应通过炎症性肠病多学科诊疗团队（IBD MDT）进行综合管理。

► 对于瘘管性肛周克罗恩病，应放置挂线以预防脓毒症。挂线移除的最佳时机尚不明确，需须综合考虑患者意愿及瘘管复杂程度。

► 对于经严格筛选的患者，在多学科协作诊疗模式下可考虑手术修复治疗，例如推移皮瓣术或括约肌间瘘管结扎术（LIFT）。

►  对于药物治疗无效且严重影响生活质量的重度肛周克罗恩病患者，应提供粪便转流手术的治疗选择。但须充分告知患者：手术逆转成功率较低，且最终可能需行直肠切除术。

► 在肛周脓肿充分外科引流后，应立即启动药物治疗。

► 推荐将英夫利昔单抗作为肛周克罗恩病的一线先进疗法。

► 对英夫利昔单抗治疗应答不足的患者，可考虑换用其他先进疗法。

克罗恩病肠腔病变的手术考量

►对于初始药物治疗无效或药物治疗缓解后复发或不愿开始或继续药物治疗而自愿选择手术治疗的局限性回盲部克罗恩病患者，应当考虑行腹腔镜切除术。

►回盲部切除术后，对具有高风险特征或倾向于早期维持治疗的患者，应通过医患共同决策（shared decision-making, SDM）考虑早期启动药物维持治疗。

►术后6个月应评估克罗恩病活动度以指导药物治疗，优先推荐回结肠镜检查。

►狭窄型小肠克罗恩病患者须接受内科与外科联合评估，以优化药物治疗方案及制定肠切除或狭窄成形术手术计划

►狭窄成形术是一种替代切除术的治疗方法，适用于小肠克罗恩病狭窄段短于10厘米的患者，且在存在多发性狭窄或需要保留肠道长度时尤为有用。对于更长的狭窄段，可采用非标准的狭窄成形术技术进行治疗。

►内镜下球囊扩张术是一种适合治疗长度小于4厘米、无锐角弯曲且非穿透性病变的回结肠吻合口狭窄的方法。通常须要重复扩张。内镜可到达的回肠狭窄也可采用球囊扩张治疗，但并发症发生率和复发率较高。狭窄扩张时局部注射糖皮质激素并无作用。目前缺乏关于扩张术对外科术后狭窄影响的长期数据。

►腹腔内脓肿应采用抗生素治疗，并在可能的情况下，进行影像学引导下的经皮引流术。

►非肛周瘘管型克罗恩病合并脓肿者，须MDT讨论但未必需限期手术切除。

►在非肛周瘘管型克罗恩病合并腹腔脓肿的治疗后，需进行内科与外科的共同讨论，但并非总需进行择期手术切除。