心脏性猝死（SCD）是一种主要的死亡原因，在许多情况下是心脏疾病的首要表现。冠状动脉疾病（CAD）是导致SCD的最常见的潜在疾病。在目前的治疗指南中，植入式心律转复除颤器（ICD）对于SCD的一级预防主要依赖于超声心动图中左室射血分数（LVEF）的下降，然而，大多数SCD患者在致命事件发生前，并没有植入ICD的指征。

因此，需要改进SCD风险分层方法。既往研究中，普通人群和心脏病患者群体中，多种心电图（ECG）模式都与SCD风险相关，并且提出某些ECG异常可以改善对于普通人群中SCD高危患者的识别。

胸前导联R波递增不良（PRWP）在心电图中相对常见，但其生理背景和临床意义尚未完全明确。尽管PRWP常见于心脏病患者，但在既往无心脏病病史的患者中并非少见。PRWP的预后意义主要在特定人群（心脏疾病）中研究，其发生率为8%~10%。既往一项针对普通成年人的研究中，PRWP是一种常见的心电图表现，患病率为5.1%，与女性总体和心血管死亡率增加相关。近期发表在Heart Rhythm上的一项研究主要探讨普通人群以及CAD患者中SCD的发生风险，以及PRWP与预后的关系

研究人群包括7217名受试者，年龄在30岁以上，对参与者的健康状况、药物、疾病、症状和生活方式进行访谈。参与者接受了健康检查，包括血压、体重指数和血清总胆固醇水平的测量，以及心电图、后前和侧位胸片的记录。作为诊断评估的一部分。

健康检查数据缺失的受试者（n =20）和心电图缺失或无法读取的受试者（n=213）被排除。此外，左束支或右束支传导阻滞（n=98），二度或三度房室阻滞（n =3）、预激（n =5）或起搏器节律（n = 8）的患者也被排除。PRWP定义为V3 导联R波振幅≤0.3 mV，V2 导联R波振幅≤V3中导联R波振幅。

图1 R波递增不良患者的心电图V1-V6导联，走纸速度为50毫米/秒

随访期间，对所有参与者中的1077名受试者（占所有死者的27%）进行了尸检，其中194名为SCD患者（占SCD患者的48%）。主要终点为SCD，次要终点为心脏性死亡和全因死亡。

受试者的基线特征如表1所示。共有213名受试者静息心电图上存在PRWP，患病率为3.1%（6854）。213名PRWP患者中，69名为男性（占所有男性的2.2%），144名为女性（占所有女性的3.8%）。存在PRWP的患者年龄较大，心力衰竭和CAD患者较多，血清总胆固醇水平较低，且多服用β受体阻滞剂。然而，在有无PRWP的患者中，未观察到体重指数、LVH或左前分支传导阻滞的患病率存在显著差异。CAD的亚组中，PRWP的患病率为5.9%，而在无CAD的亚组中，PRWP的患病率为2.7%。

在24.3~10.4年的随访期内，3723名受试者（54.3%）死亡。心脏性死亡人数为1621人（占所有死亡人数的43.5%），SCD死亡人数为374人（占所有死亡人数的10.0%）。校正多个临床变量后，PRWP组的全因死亡率（HR 1.29；95%CI 1.08–1.54；P 5.004）、心脏性死亡率（HR 1.75；95%CI 1.39–2.21；P 0.001）和SCD发病率（HR 2.13；95%CI 1.34–3.39；P 5.001）高于无PRWP组（表2）。PRWP与男性和女性的SCD和心脏性死亡率相关，但与女性的全因死亡率无关 。

图2显示了有无PRWP受试者的全因死亡率、心脏性死亡和SCD的Kaplan-Meier曲线

以SCD、心脏性死亡和全因死亡率为终点的Cox风险比例模型也用于有无CAD的患者（表3）。在CAD亚组（n =807）中，48名患者存在PRWP，而无CAD的亚组（n= 6047）中，165名患者存在PRWP。

如图3所示，在随访期间，CAD患者的心脏性死亡率、SCD和全因死亡率高于无CAD患者。

CAD亚组中，PRWP与心脏性死亡率（HR 1.71；95%CI 1.19–2.46；P 5.004）和SCD（HR 2.62；95%CI 1.38–4.98；P 5.003）密切相关。在CAD亚组的807名受试者中，157名（19.5%）出现Q波。排除这些患者后，在多变量校正分析中，出现PRWP与SCD的风险（HR 2.96；95%CI 1.38–6.32；P 5.005）、心脏病死亡率（HR 1.89；95%CI 1.24–2.90；P 5.003）和全因死亡率（HR 1.50；95%CI 1.05–2.14；P 5.026）显著相关。

在无CAD的亚组中， PRWP仅与心脏性死亡率的增加相关（HR 1.64；95%CI 1.20–2.23；P =0.002）。

在10年的随访期内，PRWP患者全因死亡率的HR为1.57（95%可信区间1.19–2.08；P =0.001）。对于心脏性死亡，PRWP患者的HR为2.41（95%CI 1.69–3.46；P＜0.001），而对于SCD，PRWP患者的HR为2.74（95%CI 1.41–5.31；P =0.003）。CAD亚组中，在多变量校正模型中，PRWP与心脏性死亡率（HR 2.27；95%CI 1.44–3.57；P＜0.001）和SCD（HR 3.50；95%CI 1.61–7.62；P =0.002）相关。在无CAD的亚组中，PRWP仅与心脏性死亡率相关（HR 2.62；95%CI 1.46–4.70；P =0.001），而与SCD无关（HR 1.46；95%CI 0.35–5.98；P =0.60）。

该研究发现心电图中的PRWP与普通成年人的死亡率增加和心脏不良事件风险显著升高有关。对于冠心病患者，其出现SCD的风险更加明显，这表明有必要对PRW患者有无潜在CAD采取诊断措施。PRWP在SCD风险分层中的未来作用仍有待确定。