肺栓塞规范化病例临床实战| 第11期：肺栓塞标准化治疗1例

                           病例作者

病例类型:常规病例

年龄：67

性别：男 

主诉：活动后呼吸困难1周。 

现病史：入院前1周患者无明显诱因出现活动后呼吸困难，平路走100米，爬楼2层即感呼吸困难；休息后能缓解；不伴咳嗽咳痰，无咯血，无声嘶咽痛，无畏寒寒战，无发热，无潮热盗汗，无心悸胸闷，无心前区压榨感，无肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无咯粉红色泡沫样痰。无眼花黑朦，无晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹泻；无关节肿痛，无畏光皮疹。入当地医院治疗；抗感染治疗症状无明显好转，遂入我院门诊。门诊行下肢血管彩超：左侧小腿肌间静脉血栓形成；心脏彩超：三尖瓣轻度返流，右房压力增高。门诊收入院进一步诊治。 

既往史：2个月前因“前列腺炎、膀胱结石“行手术治疗。

临床可能性评估：Wells评分：3分（DVT 病史，DVT症状或体征，其它鉴别诊断的可能性低于PTE） 

初始危险分层：中低危 

出血风险评估：低出血风险

体格检查：T36.6℃，P78次/分，R21次/分，BP134/84mmHg。神清，对答切题，呼吸尚平稳，未见贫血貌，全身皮肤无黄染，无瘀斑瘀点；唇指无发绀。伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸节律规则，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；无胸膜摩擦音。心率78次/分，心律齐，无杂音，P2＞A2，无剑突下心音增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛反跳痛及肌紧张，左下肢略肿胀，左小腿周径38cm,右小腿周径35cm，左小腿有压痛，双侧皮温正常对称，足背动脉可扪及。

实验室检查：血常规、凝血象、血气分析、血浆D二聚体、肝肾功、心肌酶、BNP、肿瘤标志物。

心电图：

描述：肌钙蛋白T正常，NT-proBNP增高

描述：血常规白细胞及中性粒细胞增高

描述：凝血功能正常

描述：D二聚体增高

描述：自身免疫抗体谱正常

描述：肝肾功大致正常

描述:肿瘤标志物正常

描述:血沉稍快

描述:血气分析，未吸氧状态下PO2 70mmHg，呼吸性碱中毒失代偿

影像学检查:

描述:心电图：窦性心律，电轴左偏 

描述:心脏彩超：三尖瓣轻度返流，右房压力增高，肺动脉高压

描述:下肢血管彩超：左侧小腿肌间静脉多发血栓形成。

初诊内容： 

1. 急性肺栓塞中低危

2. 下肢深静脉血栓形成

危险分层：危险分层为中低危组。

治疗过程：一般处理：卧床，吸氧；治疗：抗凝，入院给予依诺肝素6000U q12h,监测血小板、凝血功能、肝肾功；无HIT发生；患者氧分压逐渐上升，活动后气促好转。凝血功能、肝肾功无明显异常。

其他治疗：无特殊

出院时情况：患者活动耐量增加，无咯血胸痛，无牙龈出血黑便，全身皮肤无瘀斑瘀点。在不吸氧状态下PO2 85-90 mmHg，下肢无肿胀及压痛。血常规、肝肾功无明显异常。D二聚体较入院时下降。 

出院用药：利伐沙班：15 mg bid（加上入院使用低分子肝素时间，总共3周）。后序贯为利伐沙班20 mg qd口服。每月复查血常规、肝肾功。

门诊随访：出院后规律服药利伐沙班，每个月随访血常规、肝肾功无明显异常。3个月时复查CTPA未见栓塞征象；复查下肢血管彩超，肌间静脉仍有小血栓形成。评估患者出血风险低，仍有深静脉血栓，予延展抗凝，抗凝总疗程半年。延展抗凝半年后复查CTPA未见栓塞征象，复查下肢血管彩超未见血栓形成。

概括：肺栓塞典型病例，手术后卧床，发生深静脉血栓，再继发肺栓塞 

治疗依据：入院D二聚体增高，下肢彩超明确深静脉血栓，CTPA明确栓塞。但无血压下降，心脏彩超右

室改变，危险分层为中危，出血风险低风险。对于中危首选抗凝。根据指南推荐依诺肝素100 U/KG q12h，患者体重64 kg给予依诺肝素6000 u q12h使用。经抗凝，患者氧分压逐渐上升，一般情况逐渐好转，出院。因出院自行使用肝素注射困难，遂序贯口服新型抗凝药利伐沙班；同时给予了一个15 mg bid 总疗程为3周的强化治疗。之后续贯20 mg qd续贯治疗。抗凝治疗后3月复出CTPA未见栓塞征象，下肢血管彩超仍见深静脉血栓，遂给予延展抗凝，总疗程为6个月。

诊疗小结：该病例诊断明确。在整个治疗过程中无明显治疗矛盾，在结束规范化抗凝3个月后，再次对该例患者进行了全面评估，考虑仍存在栓塞风险，而出血风险低，故而进行了延展期抗凝。所以：该例病例给我们的提示就是在结束标准化抗凝后充分评估再发栓塞风险及出血风险，权衡利弊，决定抗凝疗程及方式。

推荐理由：非常规范的肺栓塞诊治病例，好！