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【主诉】患者女性，67岁，因“肺癌术后8年复诊”就诊。
【现病史】患者因诊断“肺恶性肿瘤”于2015年1月27日行“右中肺癌微创切除术”。病理诊断：淋巴上皮瘤样癌（鳞状细胞癌亚型）。术后经放疗和化疗（用药具体不详）。近1周来，上楼梯和爬坡感气促、乏力，遂来院胸外科就诊，建议到心脏康复科就诊。2023年2月27日CT检查提示：“右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液”。
2015年3月23日ECG提示窦性心律，心室率100次/min，按心率校正的QT间期（QTc）356 ms。患者病程中无胸痛、背痛、心悸、胸闷、头晕、气促、干咳，无畏寒、发热、咯血，无视物模糊，无四肢麻木。
【既往史】于2015年因诊断“肺恶性肿瘤”行“右中肺癌微创切除术”。
【个人史】生于广州市，久居当地，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【体格检查】体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸24次/min，血压120/70 mmHg。神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率105次/min，律齐，余无阳性体征发现。
【辅助检查】
1. 心电图 2015年3月23日ECG提示窦性心律，心室率100次/min，QTc：356。
2. 胸部CT 2023年2月27日CT检查提示右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液（图1）。
图1 患者胸部CT
【诊断】1. 肺恶性肿瘤；2. 右中肺癌术后。
【门诊Ⅱ期康复】
1. 心理评估
2023年3月9日，广泛焦虑量表（GAD-7）0分，正常； 抑郁症自我评估量表（PHQ-9）4分，正常。
2023年8月10日，GAD-7 0分（正常）； PHQ-9 4分（正常）。
2. 营养评估
NRS2002 营养风险筛查评分简表评分：1分（正常）
3. 运动评估
患者属于非虚弱型，采用① 心肺运动试验评估（图2~4）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。
图2 患者心肺运动试验结果
图3 患者心肺运动试验九宫图
图4 患者肺通气功能检查图
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读。
运动耐量中度下降，运动心功能C级，是受限于呼吸功能/骨骼肌肉能力。
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
心率：rest 88 ,peak 105 ,HR rec 14；
氧脉（O2 pluse）：6.4，占83%pred(正常≥80%)；
有氧做功效率（△VO2/△WR）： 7 ml/（min·watt）（标准值为10）。
呼吸储备（BR）：剩余44%（正常＞30%），最高呼吸频率43次/分（正常＜40）；
VE/VCO2@AT 36（正常＜34）；
VE/VCO2 Slope 28.77（正常＜30）；
PetCO2（mmHg）30.6（正常＞32），升高8.2（正常＞3）；
SpO2 运动中正常。
4）神经调控
大致正常，静息心率88；1分钟心率恢复率14次，为次临界；收缩压升高幅度9 mmHg；舒张压没有升高，降低12 mmHg。
单腿评估：单腿站立平衡试验评估60秒。
MRC徒手肌力评定量表：肩外展5分，肘屈曲5分，腕背屈5分 ；髋屈曲5分，伸膝5分，踝背曲5分，共60分。
柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验未见异常。
运动评估结论
运动耐量占预计值41%，受限于心血管循环功能和呼吸功能。需通过有氧运动进行提升。
肺功能 中度限制型通气功能障碍 ，需通过有氧运动及肺功能训练提升。
图5 患者住院及康复时间点
1. 药物处方
内科开药：艾司唑仑片1 mg qn。
2. 心理处方
患者自评无焦虑或抑郁。
3. 运动处方
① 有氧运动处方如下（36次运动训练处方）：MIIT运动训练处方
图6 患者36次/MIIT运动训练处方
② 呼吸训练处方
图7 患者36次呼吸训练记录表
表1 患者呼吸训练处方
患者呼吸训练处方起始强度为30%最大吸气压（MIP），8 cmH2O，重复次数60次。
2次治疗后，患者述右胸部紧束感和扯痛，呼吸训练处方改为强度为10%MIP ，3cmH2O，重复次数90次。最大吸气压（MIP）: 28 cmH2O。
17次以后治疗， 增加呼气训练，最大吸气压（MIP）：50~63.36 cmH2O，强度为30%MIP，15~19cmH2O，重复次数90次。
4. 营养处方[参考书籍：《心脏康复营养处方》，中国心脏健康膳食，31-32 页。]
早餐：牛奶、煮鸡蛋、红豆馒头；
午餐：黑米饭、鸡蛋木耳炒韭菜、干煸芥菜根、坚果；
晚餐：米饭、香菇炒油菜、海带炖豆腐排骨、水果。
5. 行为处方
通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
1. 患者症状 气促、乏力有改善。
2. 相关危险因素控制情况（见表2）
表2 患者危险因素康复前后控制情况对比
3. 心肺运动试验 12次运动后复查心肺运动试验（图8~13），结果提示运动能力较前改善，对比图见表3肺通气效率较前改善。
图8 患者康复12次心肺运动试验结果
图9 患者康复12次心肺运动试验九宫图
图10 患者康复12次运动后复查肺通气功能检查
图11 患者康复36次心肺运动试验结果
图12 患者康复36次心肺运动试验九宫图
图13 患者康复36次运动后复查肺通气功能检查图
表3 患者心肺运动试验康复前、后控制情况对比
4. 肺通气功能指标 患者肺通气功能检查康复前、后情况对比见表4。
CPET收益分析：① 最大瓦数增加。② 峰值摄取氧量增加。③ 呼吸储备增加。④ 心功能分级（Weber KT标准）C级提升为B级。⑤ 运动耐量中度减退提升为轻度减退。⑥ 12次运动训练后肺通气功能检查复查仍为中度限制型通气功能障碍，小气道功能可疑异常；36次运动后复查提升为轻度限制型通气功能障碍，小气道功能可疑异常（表4）。
表4 患者肺通气功能检查康复前、后情况对比
1. 指南依据
该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，该患者进行有氧运动遵循指南的要求，支持的文献证据为《<ATS／ERS共识 ：肺康复要点与进展>中肺康复运动处方解读》。
2. 病例特点
本病例最大的特点是该患者为肺恶性肿瘤，右中肺癌微创切除术后8年来心脏康复门诊，患者经过门诊Ⅱ期康复1月后，症状得到改善，CPET分析心肺功能有提升（表3~表4）；肺脏功能稍有提升，但改善不大[① 最高呼吸频率43次/分（正常＜40）降为35次/分；②VE/VCO2@AT 36（正常＜34）降为为32；③ PETCO2（mmHg）30.6（正常＞32）升为33.2 ]，肺脏功能呼吸储备BR指标基本没有改善。
3. 康复时机的选择
若该患者术后如果能在院内行早期Ⅰ期康复，患者心肺运动试验评估结果是否更好的可能性。
4. 患者吸气训练时右胸部紧束感和扯痛的问题思考
患者因吸气训练时右胸部紧束感和扯痛，呼吸训练处方改为强度为3 cmH2O（10%MIP），重复次数90次，MIP 28 cmH2O。患者右中肺癌微创切除术后8年，在吸气训练时仍然有右胸部紧束感和扯痛，以至影响呼吸肌训练的原因有待进一步确认。
5. 心肺康复训练的挑战的思考
① 往返医院的交通方便程度、经济情况等会直接影响患者Ⅱb期康复。
② 患者受教育的文化程度、对生命价值理解的心理状态，患者坚持训练的意志力、自律程度会影响家庭心肺康复（如是否在家做八段锦、用呼吸器训练等）。
③ 康复社会工作者的参与和增强随访工作是必要的。
病例来源：广东省人民医院；作者：昆明医科大学附一院 代蓉（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；点评专家：广东省人民医院心内科 郭兰主任、马欢主任，胸外科周海榆主任
医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者
主要学术任职：
中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。
专业领域：
心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分
撰稿专家
代蓉 副主任医师
昆明医科大学附一院
医学硕士，昆明医科大学附一院康复医学科副主任医师
1989年毕业于昆明医科大学临床专业，从事康复医学工作30余年，擅长神经系统和骨关节肌肉系统康复; 临床疾病的物理因子治疗（理疗）康复
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