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ASCVD：糖尿病PCI术后一例

2020-09-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：刘北上海市第一人民医院心内科

主诉及现病史

周某男 44岁

主诉：糖尿病5年，反复胸闷两年，PCI术后6月

现病史：1年前无明显诱因下出现活动后胸闷气促，局限在心前区，持续3-5分钟，休息或服

用“丹参滴丸”后胸闷缓解。不伴有胸痛、头痛、头晕、黑朦等症状。患者9月前胸闷气促

症状加重，性质同前，无其他伴随症状。患者于2019-8-2于我科行冠脉造影，造影显示：

左主干:未见异常。前降支:近段长病变管壁不光滑，40%狭窄，D2开口70%狭窄；中远段管状

病变疑似心肌桥，80%狭窄。回旋支:近段管状病变，70%狭窄。右冠状动脉•.第一转折处管状

病变，最重90%狭窄,中段及远段长病变，50-60%狭窄。6FJR3.0到达冠脉开口：送0.014"

Sion Blue导丝至RCA远端,先用emerge 2. 5X15mm球囊以8atmX 15s预扩张RCA病变后残余狭窄变为60%。将Tivoli 3. OX21mm支架置入病变处，释放压9atmX15S,再用Quantum3. B

12mm球囊以12-16atm支架内补充扩张，重复造影见支架置入部位无残余狭窄，血流正常。

造影剂用量90mL术中肝素8500U。局部压迫止血。术后继续给予加强抗血小板、抗凝、；

脂、减少心肌氧耗等治疗，病情稳定后出院。出院后患者一直规律服药，偶有活动后胸闷

适，无明显胸痛，现为求进一步诊治，入住我科。

发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，二便正常，体重无明显改变。

糖尿病史5年,平素口服二甲双胍治疗，血糖无规律监测。

辅助检查

入院辅助检查

心肌标志物：hs-cTnT 0.04，肌红蛋白 64.8，CK-MB 18，pro-BNP 124

电解质：K 3.89，Na 141，Cl 107

肝肾功能：ALT 57 U/L，AST 38U/L，Bun 5.4 mmol/L，SCr 75 μmol/L

eGfr 91ml/min/1.73m2

血常规：WBC 8.2*109，Hb 151 g/L，Plt 242*109

血凝：正常范围

血脂：TG 2.09 mmol/L，TC 3.06 mmol/L，LDL-C 1.66 mmol/L，HDL-C 0.89 mmol/L Lp(a) 0.313g/L

诊断

ascvd

2型糖尿病

PCI术后

心功能II级

诊疗思路及过程

入院后完善相关检查

抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg

稳定斑块：阿托伐他汀20mg

控制血压：络活喜

改善心肌微循环

冠脉造影

冠脉造影

右冠见多处病变窄30-50%。左主干正常，前降支近段原支架通畅；回旋支中段70-80%狭窄伴夹层。

术后调整治疗方案

健康宣教

抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg

稳定斑块：阿托伐他汀20mg

阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次

控制血压：培哚普利叔丁胺片8mg qd

随访及患者预后

临床思辨

2019ESC/EAS血脂异常指南更新对于极高危患者的二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，且LDL-C水平＜1.4 mmol/L(55 mg/dL)已接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发心血管事件，推荐LDL-C水平＜1.0 mmol/L(40 mg/dL)

小结

ACS急性期，阿利西尤单抗快速、强效降低LDL-C水平；

ACS患者，建议他汀类药物降低LDL-C不达标的情况，联合应用PCSK9抑制剂

越高危(多事件等)，使用阿利西尤单抗获益越大。

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