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所有患有严重肥胖的患者，尤其是2型糖尿病患者，应就手术的风险和益处、持续的常规医疗和生活方式等与医生进行共同的决策对话，而有关手术的决定应主要由患者知情的偏好决定。
前段时间，一条关于“杨天真要做切胃手术”的话题登上了微博热搜，引发了很多网友的讨论。杨天真是一名知名娱乐圈经纪人，因平常工作业务繁忙压力大，患有糖尿病和肥胖症的她一直做不到良好的饮食控制。8月11日，她在微博晒出一则视频宣布将做切胃手术，很多网友表示诧异和不解：
“做这个手术不会对身体造成伤害吗？风险大不大？难道不是得不偿失吗？”
“胃切除真的能减肥？感觉违背了正常生理机制，还是强迫自己规律饮食加强锻炼比较好吧……”
那么，胃切除手术到底是怎么一回事，是为了减肥还是治病？它有哪些适应症，又有哪些风险呢？9月1日，JAMA发表了一篇名为Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults（成人减肥手术的好处和风险）的综述，也许可以为我们解答相关疑惑。
该论文的主要作者David E. Arterburn教授介绍到，实际上，对于合并2型糖尿病的严重肥胖患者来说，最有效的长期治疗方法就是做减肥手术。但临床上很少有医生会和病人谈论这些，主要是因为他们担心手术的长/短期风险大于益处。
减肥手术发展史颇为曲折。空肠回肠旁路术、胃纵条带成形术和腹腔镜可调节胃束带术(AGB)由于不良反应难以忍受，再手术率高，或长期疗效差，已基本被弃用。相比之下，Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)的长期证据基础有了显著提升。
关于减肥手术的适应症，1991年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的指导方针建议，对于体重指数(以公斤为单位的体重除以米为单位的身高的平方)在40或40以上、35或35以上且有严重肥胖相关共病的患者，应考虑进行减肥手术。这些准则仍在广泛使用;然而，越来越多的证据表明，对于2型糖尿病患者和体重指数在30 - 35之间的患者，即使有最佳的2型糖尿病药物治疗，当高血糖仍未得到充分控制时，也应考虑进行减肥治疗。
在这篇综述里，研究者收集了从PubMed成立到2020年1月的所有有关减肥手术、胃旁路术和胃袖切除术的相关信息，从中筛选出高证据等级的研究并对这些研究结果进行了分析、对比和汇总。对目前关于减肥手术常见的问题一一进行了解答：
1. 最常见的减肥手术是什么?
减肥手术在过去几年中发生了变化，估计25.2万例的减肥手术中有61%是袖状胃切除术，然后是Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)，占17%。可调节胃束带(AGB)和胆胰分流手术各占不到2%。
2. 哪种减肥方法对减肥更有效?
减肥手术的减肥效果因手术步骤而异，最佳的减肥方法仍不确定。比较两种手术方式的随机试验表明，接受RYGB和袖状胃切除术的患者有相似的减肥效果，而观察性研究表明RYGB患者比袖状胃切除术患者减肥效果更好。
一般情况下，随着时间的推移，患者通常在术后第二年开始出现体重恢复，但体重恢复到术前体重的5%或以下是相对罕见的。
关于减肥手术疗效已经发表了12项随机试验，共874例患者，其中11项试验通过至少5年的随访表明，减重手术在促进血糖控制和缓解2型糖尿病方面优于药物治疗。这些数据得到了长期观察研究的支持。研究表明减肥手术与糖尿病常规医疗相比，具有更低的微血管和大血管并发症发生率和死亡率。
比较两种手术方式的随机试验表明，接受RYGB和袖状胃切除术的患者在血糖控制方面有相似的改善，而观察性研究通常表明RYGB患者在血糖控制方面的改善更大，糖尿病病情缓解更持久。
随机试验和观察性研究普遍表明，与非手术治疗相比，减肥手术能更好地改善高血压和血脂异常，减少药物使用。观察性研究表明，与非手术治疗相比，减肥手术具有更低的癌症风险和更好的睡眠呼吸暂停、骨关节炎和尿失禁的预后，但需要随机试验来证实这些发现。
目前，RYGB术后短期和长期的主要不良事件（包括额外的手术、干预和住院）的风险似乎比袖状胃切除术后更大；需要更长期的随机和观察性研究来证实这些发现（超过5年的随访）。
8. 哪种减肥方法对我来说是“最好的”?
考虑到减肥手术的风险、益处和长期影响的不确定性之间的权衡，目前还没有对所有患者都是最好的治疗方法。因此，手术的选择应该基于一个共享的决策过程，优先考虑病人自己的价值观和偏好。
12项减肥手术与药物/生活方式治疗2型糖尿病的随机临床试验(n = 874)
袖状胃切除术，是目前世界上最常见的减肥手术。
总之，现代减肥手术有很强的疗效和安全性证据。所有患有严重肥胖的患者，尤其是2型糖尿病患者，应就手术的风险和益处、持续的常规医疗和生活方式等与医生进行共同的决策对话，而有关手术的决定应主要由患者知情的偏好决定。
由此看来，杨天真对此次做胃切除术的回应也在某些方面体现出出了患者医疗意识的进步，“关于要做手术的事情引发了一些讨论，我想明确一下，第一我对自己的外形没有任何不满意，外形从来不影响我喜欢自己，手术最主要的目的是治病。第二，我糖尿病已经六年了，有并发症和其他一些问题，而慢性病治疗需要的作息规律我都满足不了，手术的主要目的是为了快速降低血糖，第三，这是个微创手术，没那么吓人，华山医院的医疗手段已经很成熟，我不是专家，说不清楚原理，总归我尽自己可能选择了让自己健康的可能性。第四，每个人体质和生活状况不同，根据自己情况制定解决方案，我需要外力帮助自己健康，而并不推崇大家都像我一样。”
对于减肥手术，你怎么看呢？
参考文献：Arterburn, D. E., Telem, D. A., Kushner, R. F., & Courcoulas, A. P. (2020). Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults. JAMA, 324(9), 879. doi:10.1001/jama.2020.12567
来源： MedSci梅斯
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