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高危ACS患者病例一例

2020-09-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院何雪

主诉及现病史

主诉：活动后胸闷8月，血压升高8月。

现病史：患者于2020年5月前出现活动后胸闷、心前区紧缩感自行就诊于外院，测血压210/110 mmHg，行冠脉CTA提示：冠状动脉硬化，A、右冠脉近段可疑局限性重度狭窄；B、左冠脉主干远段局限性轻度狭窄；C、前降支中段局限性浅表心肌桥；考虑“高血压、冠心病、心绞痛”，予以口服“非洛地平缓释片，厄贝沙坦氢氯噻嗪片，瑞舒伐他汀，阿司匹林，酒石酸美托洛尔”。

既往史：支气管哮喘（稳定期），腰椎间盘突出症。

诊疗思路及过程

颈动脉超声检查示，1. 右侧劲动脉粥样斑块（软斑），2. 双侧颈动脉窦部至颈内外动脉起始段粥样斑块（混合斑），3. 右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块（软斑），4. 左侧颈总动脉内中膜毛糙。

心脏超声检查示，1. 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，2. 左室、右室舒张早期弛张功能降低。

诊断

入院诊断：

1. 冠状动脉造影硬化性心脏病；

2. 高血压（3级极高危组）；

3. 支气管哮喘（稳定期）；

4. 腰椎间盘突出症。

治疗方案

治疗经过：冠脉造影显示前降支近段轻度狭窄30%，中段及远段可见心肌桥（管腔压缩50%~60%）；回旋支中段中重度狭窄60%~70%。右冠状动脉中度重度狭窄80%，远段轻度狭窄约30%。同患者及其家属沟通后决定在右冠状动脉中段重度狭窄处行球囊扩张及支架植入治疗，于右冠重度狭窄处植入药物支架1枚。

复查血脂：TC 6.57 mmol/L，TG 1.33 mmol/L，HDL-C 1.20 mmol/L，LDL-C 4.80 mmol/L。患者LDL-C不达标，于4月27日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访及患者预后

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C 2.06 mmol/L，第二次复查结果LDL-C 血脂提示1.02mmol/L

临床思辨

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。如何使更多ASCVD极高危患者的血脂尽早达标，更早获益？

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