除菌前

除菌后

该因素为目前影响抗HP治疗失败的主要原因。根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，Hp原发耐药率：克拉霉素为20％～50％，甲硝唑为40％～70％，左氧氟沙星为20％～50％，克拉霉素和甲硝唑双重耐药率＞25％。

总体上，这些抗生素的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。

上海地区幽门螺杆菌2000-2009年对克拉霉素（8.6%和20.7%）和左氧氟沙星（10.3%和32.5%）的耐药率都逐年上升。而2005年分离出的幽门螺杆菌只有一株对四环素耐药，所有菌株对阿莫西林和呋喃唑酮敏感。发达地区对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率相对高于边远地区。甲硝唑的耐药性都很高，地区之间差异很小。

目前我国幽门螺旋杆菌对阿莫西林（0～5％）、四环素（0～5％）和呋喃唑酮（0～1％）的耐药率仍很低 。

质子泵抑制剂（PPI）在根除Hp治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌，增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度从而增强抗生素的作用。PPI的抑酸效果不同对根除率也有显著差异。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。

奥美拉唑是第1代PPI，易受CYP2C19的代谢性影响，不能维持PPI的抑酸作用。艾司奥美拉唑为奥美拉唑的异构体，克服了奥美拉唑易代谢的影响。

根据细胞毒素相关蛋白（Cag A）及空泡细胞毒素（Vac A）的表达不同，可将Hp基因分3型：I型（Cag A+、Vac A+)，II 型（Cag A-、Vac A-），中间型（Cag A-、Vac A+）或（Cag A+、Vac A-），I 型基因的患者根除率明显较高，Vac A对Hp根除率影响并不十分突出。

根据形态的不同，可将幽门螺旋杆菌分为两种，一种是螺旋状，另一种为球形体。幽门螺旋杆菌经抗生素治疗后，可以以球形形式在生物体中潜伏。球形状的Hp特点是细胞黏附力低，尿素酶活性低和弱的炎症反应，所以它不容易被根治，这也是造成幽门螺旋杆菌反复感染的原因之一。

临床上经常碰到因为不够重视、药物不良反应严重而漏服、用药未满疗程的病人，这是导致细菌耐药的重要原因。

此外，很多患者无法在用药期间戒烟、戒酒。吸烟可降低胃黏膜血流量，减少胃黏液分泌，从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量。吸烟还可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效。规范用药方案是根除Hp的基石，杀菌“一次成功”对避免产生Hp耐药是非常关键的。

尽管Hp感染者中多数并无临床症状和并发症，仅有15％~20％可能发生消化性溃疡，5％～10％发生Hp相关消化不良，约 1％ 有发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）的风险。但所有感染者几乎都存在慢性活动性胃炎并且不正规杀菌不可能自行清除（部分儿童除外），并且Hp感染可以在人→人之间传播，因此Hp根除治疗对象可扩展至无症状者。

下图为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的Hp根除指征：

目前推荐铋剂四联（PPI＋铋剂＋2种抗生素）作为主要的经验性根除Hp治疗方案。

2017版《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐了７种铋剂四联方案（下图），除含左氧氟沙星的方案（作为补救治疗备选）外，方案不分一线和二线。

根除方案中抗生素组合的选择应参考当地人群中监测的Hp耐药率和个人抗生素使用史：曾经应用过克拉霉素、喹诺酮类药物和甲硝唑者，其感染的Hp有潜在耐药可能。

此外，方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。

铋剂作用：对耐药菌株能增加30％～40％的根除率。此外，铋剂不耐药，且短期应用安全性高，治疗失败后抗生素选择余地大。因此，现在的指南推荐应用包含铋剂的四联方案，疗程14天。

首次抗菌治疗失败后，补救方案的选择不重复原方案，有条件者可进行药敏试验制定个体化用药方案。

来源：东方内镜（同济大学附属东方医院内镜中心官方公众号）