患者4年前因急性心肌梗死在外院行CAG+PCI术，具体情况不详。后逐渐出现阵发性心悸不适，曾行心电图检查示“心房颤动”，近期服用华法林（2.5 mg）、阿托伐他汀、美托洛尔，入院前3天患者无明显诱因下又出现头晕，此次为进一步诊治收住入院。

有多次脑梗死病史，遗留反复头晕发作。既往有吸烟史，目前已戒烟4年。

T 36.6℃、P 68次/min、R 20次/min、BP 122/80 mmHg，神清，心浊音界无扩大，心率82次/分，房颤心律，各心脏听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：四肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征阴性。

入院后实验室相关检查 ：血常规、电解质（K+：4.2 mmol/l）、心肌酶、肝肾功能、甲状腺功能、BNP正常。凝血功能：INR 3.99（停用华法林）（14/05）；（19/05  INR 1.49  开始服用利伐沙班）。

心电图诊断：心房颤动；频发室性期前收缩、陈旧性前壁心肌梗死？ST-T改变。

头颅MRI+MRA：两侧半卵圆中心、双侧放射冠区散在缺血灶，脑桥左侧、两侧基底节区及放射冠散在陈旧性腔隙灶。

冠脉造影检查诊断：左主干未见狭窄，前降支管壁欠光滑，近中段30%狭窄长病变，D2近段50%狭窄；回旋支近段原支架植入处未见狭窄；右冠管壁欠光滑，近中段原支架植入处未见狭窄。

1.冠心病 、不稳定型心绞痛、 陈旧性心肌梗死、PCI术后、 心功能I级

2.心律失常-持续性心房颤动 、室性期前收缩

3.脑梗死后遗症

4.CHA2DS2-VASc=4分；HAS-BLED=3分；卒中风险 >> 出血风险。

术前心脏彩超：

左房内径42 mm；左室舒末径56 mm；左室缩末径38 mm；右室内径19 mm；右房横径50 mm，各瓣膜形态结构正常 EF 56%。

术前经食道超声：

提示目前左房及左心耳未探及明显血栓声

术前左房及肺静脉CT：

2020-05-23行房颤射频消融术+左心耳封堵术

第一步进行的是房颤射频消融术，经过一个多小时的定位和射频消融，患者心房颤动心律恢复正常，房颤射频消融术成功。

第二步进行的是左心耳封堵术，经过近一个小时的反复验证和调整最佳位置，封堵伞精准送到左心耳并一次性完美释放，手术顺利完成，患者各项体征正常，平安返回病房。

2020-05-25复查心电图及经食道超声

术后经食道超声：提示左心耳无残余分流，封堵效果极佳，无血栓形成。

出院指导：

患者原予华法林抗凝治疗，入院当日（14/05）查INR 3.99（停用华法林）；（15/05  3.45）；（19/05  1.49   开始服用利伐沙班15 mg 1次/日）；（25/05复查INR 1.16）。

房颤射频消融+左心耳封堵术后继续抗凝治疗（利伐沙班），45天后，阿司匹林加氯吡格雷双抗3个月，之后长期口服阿司匹林。抗心律失常治疗，最常用的是胺碘酮，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，术后胺碘酮的服用时间一般都在3个月左右，有极少数患者会在复查时将胺碘酮服用时间延长为半年。

介入治疗后2-3个月，避免剧烈运动及重体力劳动，防止封堵器移位、脱落。

嘱术后1、3、6、12个月至房颤门诊随访，并复查食道超声。

术后1个月随访(2020-06-28)

心电图：

术后1月心脏彩超：左心耳内可见一稍强封堵器回声，均未见明显异常回声团。

“射频消融＋左心耳封堵一站式”治疗技术，是通过微创介入的方式，既消除患者房颤症状，又封堵了房颤病人血栓发生的根源部位左心耳。从患者的角度考虑，“一站式”治疗方法既减少了需多次治疗的痛苦又降低了中风致残或致死的风险，更消除了患者对长期口服抗凝药物治疗的依赖性。故有学者称之为房颤治疗之“双保险”。虽然在这一领域已经进行了较多的研究，也有一些明确的证据表明射频消融及LAA封堵术的安全性及有效性。然而，仍然存在有待解决的知识缺口：比如房颤射频消融的终点问题、复发问题，仍需我们进一步探讨。另外LAA封堵后的抗栓管理，目前也没有以RCT方式进行评估，所以规范化的抗凝治疗仍是我们治疗的基石。