几十年来，阿司匹林被广泛应用于动脉粥样硬化性疾病 （ASCVD）的防治，它的作用主要是不可逆地抑制血小板功能，减少动脉血栓的形成，进而减少心血管事件发生，但同时阿司匹林也增加了出血风险，尤其是胃肠道出血。在《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》中对阿司匹林的应用进行了更新，这些更新点如何解读、我国的临床实践应如何进行，北京大学第三医院心内科牛杰教授分享了他的观点。 

《中国医学论坛报》：首先请您简要回顾下《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》关于阿司匹林应用的更新要点。

    牛杰教授：在2019 ACC/AHA 心血管病一级预防指南中，对阿司匹林在心血管疾病（CVD）一级预防的应用做了如下推荐。

    1、对于40~70岁的人群，如果ASCVD风险增加，且出血风险较低，可以考虑给予低剂量（75~100 mg）阿司匹林一级预防，但属于Ⅱb类推荐。

    2、对于＞70岁的人群，不应常规应用低剂量阿司匹林进行CVD一级预防（Ⅲ）。

    3、对于任何年龄人群，如果出血风险高，均不应给予低剂量阿司匹林进行CVD一级预防（Ⅲ）。

    新指南很重要的更新点之一即是废除了ASCVD危险因素的PCE评估模型。因为据此模型，常高估了ASCVD的实际风险，患者使用阿司匹林常常是获益小、风险大。所以新指南不再将PCE作为是否使用阿司匹林的评估标准，而是强调从总的ASCVD危险因素考虑，强调医患沟通，以团队决策来决定阿司匹林一级预防的使用。

    指南中提出的总体危险因素包括：①传统危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症；②危险增强因素：早发冠心病家族史，血压、血脂、血糖管理不达标；③冠脉钙化积分：积分越高，危险越大。

此外，新指南把阿司匹林一级预防的适用年龄拓宽为40~70岁，剂量拓宽为75~100 mg。 

《中国医学论坛报》：最新指南将阿司匹林一级预防适用的年龄及用药剂量的拓宽，对此您如何看待？

    牛杰教授：在2016年美国预防服务工作组（USPSTF）指南中，对于阿司匹林在CVD一级预防中应用推荐的年龄范围为50~69岁，而现在新指南推荐的是40~70岁，这意味着一级预防的人群扩大，加大了CVD一级预防的力度，未来的ASCVD发生率将有所控制，某些特定人群也可从阿司匹林的一级预防中获益。

    对于阿司匹林的剂量，既往美国指南推荐的为81 mg/d，而当前指南为75~100 mg/d。这是从个体化的角度出发的。荟萃分析的结果提示，低剂量阿司匹林的疗效与大剂量相当，但后者的出血风险明显增加。目前的临床研究提示，根据体重来调节阿司匹林的剂量也未见更好的获益。 

《中国医学论坛报》：立足于不同于美国国情的中国，我们应该如何看待《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》关于阿司匹林一级预防的变化推荐？

    牛杰教授：对于这些推荐变化，首先肯定的是美国新指南对阿司匹林用于CVD一级预防做出了比较明确的限定。目前我国的国情的确与国外有所不同，如近年来美国CVD发病率及死亡率逐渐下降，而我国仍在持续上升。我国对ASCVD危险因素的知晓率、治疗率和控制率都较低，CVD发病明显低龄化。我认为，新指南建议的年龄范围和阿司匹林的剂量范围对国人是适用的。

    综上，从我国的国情出发，阿司匹林在中国的适宜人群中应是有用武之地的。对于阿司匹林的出血风险而言，主要是胃肠道出血，罕有致命性出血风险，应该说是可防可控的。 

《中国医学论坛报》：立足于中国国情，哪些患者应该进行阿司匹林一级预防，我们应该如何推荐？

    牛杰教授：首先要加强对ASCVD总体危险因素的认知与管控，提倡、推行健康生活方式，对于主要的ASCVD危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟，要积极、严格地管控，提高患者对治疗的依从性，增加控制率。如果患者有ASCVD风险增强因素，如早发CVD家族史，血压、血糖、血脂控制均不达标，再加上冠脉钙化积分增高，对于这类中高危人群，应积极给予阿司匹林进行一级预防，同时要密切观察出血并发症的发生，尤其是胃肠道出血的可能性，积极预防，及时处理。

    对于国人来说，阿司匹林进行CVD一级预防的适用人群年龄范围和剂量范围可与新指南的推荐一致。对于适用年龄以外的人群，则应进行个体化评估以决定是否应用。

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