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题目
病例介绍
Q
72岁男性，有陈旧性心肌梗死病史，左室射血分数30%，心衰症状发作前有间断心悸症状，下图为症状发作时心电图。
问题：何种原因引起患者心悸？心电图中异常的来源为何处？
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答案
诊断：异位房性心律，单形性非持续性室性心动过速。
解析：
图中可见3个窄QRS波（0.10s）（*），其前均有P波（+），二者间形成的PR间期固定，为0.14 s。然而，P波在Ⅱ、aVF导联负向，V5导联负正双向。因此，该P波并非窦房结起源而是异位心房起源。电轴左偏，位于0°～30°之间（Ⅰ、Ⅱ导联QRS波形正向，aVF导联负向）。
每个窄QRS波后均可见3~5个连续QRS波形（↔），频率200次/分。这些QRS波时限较宽（0.16 s），形态异常。虽然这些QRS波基本形态相同，但每个QRS波（↓）及ST-T段（↑）均有细微差别。因此，这些宽QRS波为室性起源，为单形性非持续性室性心动过速（连续出现3个及以上QRS波，发作时间小于30 s）。宽QRS波心动过速是指室性心动过速或室上性心动过速伴差传（频率依赖性或潜在有束支传导阻滞）。除了QRS波及ST-T形态变化提示该宽QRS波心动过速为室性起源外，还有一些其他特征也支持室速诊断：QRS波时限过宽，≥160 ms，QRS波既非典型左束支传导阻滞又非右束支传导阻滞图形，特别是V1导联QRS波非RSR’形且V6导联R波振幅小于S波深度。V1导联QRS波呈RSR’形且V6导联R波振幅高于S波深度是室上速伴右束支传导阻滞的特征性图形。另外，V2导联R/S＞1，R波（＞100 ms）宽于S波，为室性QRS波的波形特征。R波时限宽于S波往往提示心室初始激动异常。频率依赖性心律失常发作时，其QRS波初始向量一般正常（R波时限小于100 ms且窄于S波），而室性QRS波出现时，因激动并非通过正常浦肯野纤维下传而是直接通过心室肌进行传导，因而其初始向量较为缓慢。
室速的解剖起源可通过12导联心电图得知。若V1导联中R波振幅高于S波深度（R＞S），提示心动过速具有类右束支传导阻滞形态，则此类室速来源于左心室。QRS波初始负向的导联代表了室速起源部位（心电向量背离起源部位，因此，负向导联代表了起源位置）。在本病例中，QRS波形在Ⅰ及aVL导联负向，因此提示室速来源于左室侧壁。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群正向，提示激动指向下部。
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