巨大肥厚性胃炎是由于胃黏膜的过度增生而使胃壁广泛增厚，又称为 Ménétrier 病，是一种特殊类型的胃炎，临床罕见，男性好发，年龄为 40-55 岁，临床表现主要包括上腹痛、体重下降、呕吐、上消化道出血、腹泻以及胃源性蛋白丢失。胃体、胃底黏膜皱襞粗大、胃酸分泌减少和低蛋白血症。报告 1 例肾小球轻微病变合并严重低蛋白血症，经质子泵抑制剂治疗后病情缓解的病例，旨在提高临床医生对低蛋白血症、非肾病性蛋白尿的认识，提高低蛋白血症的诊治水平，避免漏诊、误诊。

患者，男性，61岁，2016年12月出现双下肢浮肿， 2017年3月7日检查尿蛋白567mg/24h，血白蛋白17.7g/l，肌酐78umol/L，予氯沙坦钾片、百令、利尿、降脂、抗凝等治疗。仍间断浮肿但未复查。2018年期间曾行胃肠镜检查提示：慢性胃炎、肠息肉。2019年4月26日我院查尿蛋白0.7g/24h，肌酐1.06mg/dl、白蛋白25.7g/L、球蛋白23.8g/L、胆固醇18.11mmol/L、甘油三酯4.99mmol/L，血糖8.06mmol/L（餐后），血抗PLa2R阴性。肾脏B超116/115mm、皮质回声稍增强。病程偶有腹胀，无腹泻，无恶心、呕吐，体重无明显变化。个人史、家族史无特殊。

患者因双下肢浮肿就诊，发现明显低蛋白血症，但尿蛋白定量仅为少量蛋白尿，而自诉食欲正常，偶有腹胀，无恶心、呕吐、呕血、便血及黑便，体重无明显变化。曾行胃肠镜检查提示慢性胃炎、肠息肉，余无特殊。患者无吸烟史、饮酒史及药物滥用史。患者所表现的低蛋白血症、非肾病范围蛋白尿，与典型的肾病综合征不相符合，无营养不良因素，无严重感染、慢性消耗性疾病表现，是否存在蛋白质合成障碍及蛋白质丢失过多等需要进一步完善检查。

白蛋白 23.2g/L、球蛋白 17.4g/L、ALT 18U/L、AST 22U/L、BUN18.5/dl、SCr 1.12mg/dl、UA 476μmol/L、胱抑素C 0.92mg/L，TC 15.12mmol/L、TG 3.82mmol/L，钙 1.95mmol/L、空腹葡萄糖6.29mmol/L， HbA1c 6%。

自身抗体：ANA、抗ds-DNA、PLA2R阴性；体液免疫：IgG 3.46g/L；补体C3 0.649g/L、补体C40.1g/L。淋巴细胞免疫分型：CD8 465/ul、CD4 1333/ul、CD3 1781个/ul，CD20 89个/ul；

肿瘤标志物：CA125 206.2U/ml，余正常。血轻链比值正常，免疫固定电泳图谱阴性。

肝纤维化：Ⅲ前胶原N端肽33.31ng/ml，透明质酸（HA）79.07ng/ml、层粘连蛋白（LN）25.75ng/ml、Ⅳ型胶原（CIV）28.14ng/ml。胃蛋白酶原正常；大便常规正常；粪钙卫蛋白62.8ug/g（0-50）；13C尿素呼气试验：阴性。

眼底检查未见虹膜炎。

腹部CT：1、双肾周渗出、腹腔渗出，盆腔积液；2、左肾结石；3、前列腺钙化灶。肺部CT：1、左肺少许机化性炎症，左侧少量胸腔积液；左侧胸膜增厚；2、心包积液；主动脉及冠状动脉粥样硬化。心脏彩超：左心房内径37mm，右心室内径27mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度11mm。LVEF63%。1、主动脉瓣钙化。2、少-中等量心包积液。心电图：窦性心动过速；顺钟向转位、电轴左偏、低电压趋势。

肾活组织检查：免疫荧光：IgM trace，弥漫分布呈颗粒状沉积于系膜区，余阴性。 IgG、IgA、C3、C1q阴性；κ轻链、λ轻链均阴性。光镜：系膜区节段轻度增宽，毛细血管袢开放好，囊壁节段增厚。PASM-Masson：阴性。小灶性小管萎缩、基膜增厚，散在小管上皮细胞刷状缘脱落，数处小管炎，管腔内少量蛋白管型，间质小灶性单个核细胞及少量浆细胞浸润，小灶性水肿。动脉未见明确病变。电镜：观察2个肾小球。肾小球系膜区增宽，系膜基质增多，系膜区、基膜内、上皮侧未见电子致密物沉积，基膜厚度300-510nm。肾小球足细胞足突融合约10%~20%。（图1）

图1.肾活组织病理检查（A：PAS×200；B：电镜）

该患者临床主要表现为浮肿、严重低蛋白血症，而患者INR值、前白蛋白、胆碱酯酶正常，提示肝脏合成功能正常，尿液检查提示少量蛋白尿，肾活检光镜为轻度系膜增生性肾炎，电镜下足突融合比例不高，提示血白蛋白并未肾源性丢失，从肾脏角度难以解释患者为何存在严重低蛋白血症。患者进食大致正常，其明显的低蛋白血症也并非摄入减少所致。腹部CT 扫描并未发现肿瘤存在的证据，胸腔积液和腹水可能是由于低蛋白血症导致的漏出液。粪钙卫蛋白检查超出正常范围，故该患者故重点考虑肠源性蛋白丢失多所致可能性大。出院时给予患者给予艾司奥美拉唑片抑制酸、中成药保肾治疗。外院完善胃镜检查提示：胃窦粘膜充血水肿糜烂；胃体粘膜皱襞充血肥大、突融侧粘膜增生隆起；胃底皱襞充血肥大如脑沟回样迂曲 (图2A)。病理提示：（胃窦黏膜）中度慢性浅表炎伴轻度急性活动。诊断：胃窦病变性质待定：巨大肥厚性胃炎？结合患者临床临床表现诊断考虑：巨大肥厚性胃炎，继发性低蛋白血症。

给予艾司奥美拉唑片抑制酸、益肾丸保肾治疗。

给予艾司奥美拉唑治疗半月后复查白蛋白升至28.1g/L，肌酐1.01mg/dl，尿蛋白定量0.38g/24h。半年后复查白蛋白升至34.7g/L，1年后复查白蛋白37.2g/L。尿蛋白定量波动0.49-0.21g/24h。末次访视（2021年12月7日）：肌酐0.89mg/dl，白蛋白38.8g/l，胆固醇6.27mmol/L，甘油三酯1.56mmol/L，尿蛋白定量0.21g/24h，微量白蛋白尿14.01mg/24h。（图3）

2021年5月复查胃镜提示：胃体大弯侧皱襞粗大肥厚、表面散在红斑糜烂；胃窦及胃底表现为黏膜充血。病理提示：（胃窦黏膜）中度慢性浅表炎（图2B）。 

低蛋白血症是临床常见的临床综合征，常见的原因包括蛋白摄入不足或吸收不良（饥饿，营养不良等）、蛋白质合成障碍（肝脏疾病）、蛋白质分解加速（长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等）、体内蛋白消耗过多（严重感染、慢性消耗性疾病等），蛋白质丢失过多（失血、烧伤、腹水穿刺）、蛋白沉积到器官（系统性淀粉样变性）、血液稀释等。而本例患者低蛋白血症，与典型的肾病综合征的表现并不相符，尿检提示非肾病范围蛋白尿，分析原因排除了肝脏合成功能障碍、营养不良及慢性消耗性疾病。而对于胃肠丢失蛋白，不能完全除外，患者基于曾行胃肠镜检查未见异常为由拒绝复查。而尿液检查提示少量蛋白尿，故望从肾活检病理的角度为诊断拨开云雾见月明。肾活检光镜为轻度系膜增生性肾炎，电镜下足突融合比例不高，提示血白蛋白并未肾源性丢失，从肾脏角度难以解释患者为何存在严重低蛋白血症。高度考虑肠源性蛋白丢失多所致可能性大。再次建议行胃镜检查提示胃黏膜皱襞肥厚，从而发现患者低蛋白血症原因。给予质子泵抑制剂治疗后，患者低蛋白血症纠正，尿检缓解，肾功能稳定。复查胃镜提示胃黏膜皱皮肥厚较前明显缓解，最终诊断低蛋白血症，巨大肥厚性胃炎所致。

巨大肥厚性胃炎是一种罕见获得性胃病，常见于中年男性，起病隐匿，进展缓慢对于儿童，该疾病可能自发缓解，或在使用更昔洛韦治疗CMV感染后消退。尽管先前的研究表明其与幽门螺杆菌和CMV等病原体的感染有关，但其发病机制尚不清楚，涉及表皮生长因子受体信号转导增强，从而导致胃黏液上皮细胞增生。在患者的胃黏液细胞中肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平升高，提示该病的发生可能与TNF-α诱导的增生有关。其确诊的依据是对过度增生的黏膜皱襞进行活检，发现胃小凹增生、腺体萎缩、壁细胞数目减少。对临床怀疑、内镜下表现为胃皱襞增厚和特征性组织学改变，包括：小凹增生、腺体弯曲和扩张、壁细胞数量减少和炎性浸润，应考虑巨大肥厚性胃炎。而本例患者胃黏膜活检未取到腺体，排除了恶行肿瘤证据，根据胃皱襞增厚的特征，结合相关检查未发现存在巨细胞病毒或者幽门螺杆菌感染证据，低蛋白血症暂考虑胃源性蛋白丢失，仅质子泵抑制剂治疗症状很快得到缓解，最终诊断为巨大肥厚性胃炎。

巨大肥厚性胃炎可能与胃癌风险增加有关，但该风险的大小尚不清楚，在已发表的病例中变化在0%~10%之间。故应对患者进行长时间的随访，目前的建议是每1至2年进行一次内窥镜对照评估。

鉴别诊断包括继发于幽门螺杆菌、巨细胞病毒、组织胞浆菌病、结核、支原体、梅毒、隐球菌病或曲霉菌病的感染性相关胃炎；肿瘤如淋巴瘤、腺癌、Zollinger-Ellison综合征、浸润性病变如结节病、淀粉样变性或其他原因如嗜酸性胃肠炎或胃静脉曲张。

巨大肥厚性胃炎的治疗仍存在争议。对于较轻微的病例，主要治疗为支持性治疗，在这种情况下，我们给予质子泵抑制剂对症支持治疗，患者的症状得以完全缓解。

综上，低蛋白血症是临床常见表现，临床医师在诊断中要充分鉴别，对于高度疑诊的情况，可尝试性治疗，并做好定期随访复查，根据患者指标变化及时修正诊断，避免漏诊、误诊。