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病例提供：江门市中心医院 张学芳 赵健斌

患者男性，66岁。

【主诉】反复胸闷、心悸7年

【现病史】患者于7年前开始无明显诱因出现胸闷、心悸不适，非突发突止，每次发作持续数分钟到数小时不等，频率不等，休息或者平躺后可缓解，发作与体力活动无明显关系。曾在当地医院就诊，诊断提示阵发性心房颤动，予药物治疗，具体不详，症状有所缓解。2022年9月患者活动后出现头晕、右上肢乏力，伴胸闷、心悸、气促，遂至外院就诊，头颅MRI提示急性脑梗死(心源性栓塞型)，动态心电图提示持续性房颤，予抗凝调脂、改善循环、营养神经，治疗后好转出院，出院后规律服用利伐沙班15 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qd，现为进一步治疗诊断“持续性心房颤动”收住我科。

【既往史】否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等。

【个人史】无嗜烟酒史。

【家族史】无房颤、冠心病等家族史。

【入院查体】T 36.6℃，P 100 bpm，R 19 bpm，BP 127/70 mmHg。神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率106次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无可凹性水肿。

【辅助检查】

血生化：UA 283 umol/L、Glu 4.61mmol/L、CK 206U/L、TCHO 2.68 mmol/L、LDL 1.49 mmol/L 、K 3.9 mmol/L；HbA1c 4.9%；proBNP 123ng/L(0~125)，阴性；TnI 0.00 ng/ml（0~0.4），阴性；血尿便常规、甲功五项、凝血五项等未见明显异常。

胸片未见异常。

超声心动图：LA 35mm；IVS 10 mm；LVEDD 44 mm；LVEF 80%；轻度三尖瓣反流、轻度二尖瓣反流。

心电图：见图1。

图1  心电图

【入院诊断】

持续性房颤(CHA₂DS₂VASC 3分，HAS-BLED 2分)

陈旧性脑梗死（左侧丘脑、枕叶及海马）

【分析】

一、病例特点

1.老年男性，慢性病程。

2. 7年前开始无明显诱因出现胸闷、心悸不适，曾在当地医院就诊，诊断阵发性心房颤动；2022年9月因脑梗（左侧丘脑、枕叶及海马）住院，动态提示持续性房颤。

3.既往：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等。

4.体检示：颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率106次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无可凹性水肿。

5.辅助检查：心电图示房颤。超声心动图示LA 35 mm；LVEDD 44 mm；LVEF 80%；轻度三尖瓣反流、轻度二尖瓣反流。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.持续性房颤：

反复胸闷、心悸7年；外院曾诊断阵发性房颤，2022年9月动态心电图提示持续性房颤，入院心电图提示心房颤动。

2.陈旧性脑梗死：

2022年9月患者活动后出现头晕、右上肢乏力；头颅MRI提示急性脑梗死。

（二）鉴别诊断

诊断明确。

三、检查计划

经食管超声心动图

四、治疗计划

1、抗凝：那曲肝素钙 剂量 4100 U q12h

2、脑梗死二级预防：瑞舒伐他汀 10 mg qd

【治疗经过】

入院后经食管超声心动图排除左心耳血栓，行房颤射频消融术。手术过程如下：

1）腔内心电图提示房颤（图2）；

2）行左房基质标测（图3）；

3）行环肺静脉隔离，消融参数：后壁40 w，43℃，LSI:4.0，前壁45 w，43℃,LSI:4.5；

4）患者左房不大，左房后壁基质好，未进行BOX隔离；

5）进行左房肺静脉隔离后，房颤并未终止，将环肺从左房撤出置于上腔静脉，观察一段时间后CS电位逐渐规整，并恢复两跳窦律。可见发房颤时上腔静脉电位提前，遂进行上腔静脉隔离（图4）；

6）隔离过程中恢复窦性心律伴频发房早（图5）；

7）隔离完成后伴频发房早消失（图6）；

8）予异丙肾上腺素后，反复心房刺激，未诱发房颤；

9）手术结束，最终靶点图（图7）及体表心电图（图8）

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

术后无不适，出院。

【出院诊断】

持续性房颤(CHA₂DS₂VASC 3分，HAS-BLED 2分)

陈旧性脑梗死（左侧丘脑、枕叶及海马）

【出院医嘱】

术后NOAC抗凝3月（利伐沙班 15mg qd）；瑞舒伐他汀10 mg qd。

【出院后随访】

随访3个月未再有房颤发作

中南大学湘雅二医院刘启明教授：有效的肺静脉隔离是房颤消融的基础，上腔静脉驱动的房颤占了总体房颤的10%~20%，值得我们关注。对于阵发性房颤，可在肺静脉隔离后进行诱发，观察驱动灶来源。另外，对于后壁基质好的房颤，没有必要行BOX消融。除了关注房颤下的基质标测，也要关注窦律下左房基质。另外，BOX消融并不能完全隔离后壁。如果左房基质确实不好，行BOX术后，可能影响左房收缩，术后血栓风险升高，可能需要终身抗凝。对于这例患者，肺静脉隔离、上腔静脉隔离后，进行诱发，窦律下标测左房基质，如果基质好，不会行BOX消融。

新疆医科大学第一附属医院周贤惠教授：对于这例患者，可以进行右房基质标测。明确是上腔静脉消融后恢复窦性心律，而且左房基质是好的，不建议行BOX消融。另外右房和左房之间存在连接，就算行BOX消融也难以完全进行电隔离，而且还可能会有食管损伤、心房功能受损等风险。另外，该患者在抗凝的时候仍出现脑梗，可以考虑行左心耳封堵术。

首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授：对于左房小、基质好的房颤，当环肺静脉隔离后恢复窦性心律，结果并不可靠，因为驱动灶可能来源于上腔静脉等。应该在隔离肺静脉后，进行诱发，观察驱动灶的起源，甚至需要反复刺激，而且上腔静脉诱发的房颤一旦被诱发，可能难以被终止。上腔静脉触发灶多位于后上壁，可以利用环肺电极寻找最早点，消融效果比较好。

河北医科大学第二医院谢瑞芹教授：阵发性房颤，尤其是复发的阵发性房颤需要特别关注上腔静脉来源的房颤。特别是左房不大的患者，在PVI术后应该常规进行诱发，注意是否上腔静脉相关。对于这种后壁基质好的房颤，BOX术获益不大，不建议常规消融。

四川大学华西医院付华教授：对于这例患者，因为发生过脑梗，无论阵发性或持续性房颤，由于目前随访的心电技术所限，并不能证实房颤是否复发，目前来说，应该终身抗凝。另外，这例患者可考虑行左心耳封堵，对于老年患者，除了主动出血，还需要考虑被动出血，例如跌倒外伤、外科手术等出血风险，如果行左心耳封堵，可以避免终身抗凝，降低抗凝相关出血风险。同时，关注除了肺静脉以外的一些触发机制，是我们电生理医生未来发展的一个方向。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：上腔静脉起源的阵发房颤，心电图常常可以看到房性期前收缩，期前收缩的P波宽大，形态和窦性P波相似，来自上腔静脉的概率可能是千分之一。虽然上腔静脉易于隔离，但不能为了千分之一的概率去进行常规的上腔静脉隔离，除非心电图提示可能上腔静脉来源。对于上腔静脉的隔离，尽量减少过度消融，需要避免损伤窦房结及上腔静脉狭窄。