引言

累及中枢神经系统(central nervous system, CNS)髓鞘的疾病可分为脱髓鞘性疾病(获得性、炎症性)和髓鞘形成障碍性疾病(髓鞘形成异常，常有遗传因素)(表1)。多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是最常见的CNS免疫介导性炎症性脱髓鞘性疾病。本文将总结MS的临床表现。

表1 髓鞘疾病

表现

MS患者大多为复发缓解型MS，其通常见于存在提示MS的临床孤立综合征的年轻成人，这些临床孤立综合征包括视神经炎、长束症状/体征(如麻木、感觉异常或无力)、脑干综合征[如核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia, INO)]或脊髓综合征(如横贯性脊髓炎)。5%-10%的成人患者存在原发进展型MS，表现为从发病起残疾逐渐积累，不伴叠加的急性复发。原发进展型MS最常见的临床表现为脊髓综合征伴痉挛性下肢轻瘫，且没有明确的感觉平面。

复发(也称发作或加重，首次发作时称为临床孤立综合征)定义为，在无发热和感染的情况下，急性或亚急性发生单相临床发作，患者报告的症状和客观检查发现符合典型MS，反映了CNS局灶性或多灶性炎性脱髓鞘事件，持续至少24小时。

临床症状和体征

MS没有独特的临床表现，但一些表现具有高度特征性(表2)。MS的常见症状和体征(表3)包括肢体或一侧面部的感觉症状、视力丧失、急性或亚急性运动无力、复视、步态障碍和平衡问题、Lhermitte征(屈颈时出现沿背部和/或肢体下传的电击样感觉)、眩晕、膀胱功能障碍、肢体共济失调、急性横贯性脊髓炎以及疼痛。

表2 多发性硬化的提示性和非典型性临床特征

表3 多发性硬化症的临床表现

大小便功能障碍

约50%的MS患者称有排便障碍，多达75%的患者存在膀胱功能障碍。括约肌和性功能障碍的程度常与下肢运动障碍的程度相平行。最常见的泌尿系统主诉是尿急，其原因通常是由超节段(suprasegmental)病变导致的逼尿肌收缩不受抑制。随着疾病进展，尿失禁变得更为常见。根据通常导致膀胱排空或储存尿液功能障碍的基础病理生理机制，

MS患者的神经源性排便障碍可被分为储存障碍和排空障碍。这些问题可能由上、下运动神经元均受损所致。与MS相关的最常见排便障碍依次是便秘、排泄不良和大便失禁。一项纳入221例MS患者的研究发现，54%的患者存在便秘，而29%的患者存在大便失禁。

认知损害

明确的痴呆是MS的一个罕见表现，发生于不到5%的患者，通常仅见于病情严重的患者。然而，通过神经心理学测试进行评估发现，多达70%的患者存在某种程度的认知损害。皮质综合征(如失语、失用和失认)的患病率较低。认知损害可能甚至是MS发病时的常见表现。最常见的异常发生在以下方面：注意力、执行功能、抽象概念化、短期记忆、字词回忆和信息处理速度。不同的病程中认知损害情况也有差异。例如，有证据表明，与进展型MS患者相比，复发缓解型MS患者通常有更好的认知功能表现。需注意的是，即使应用了快速评估工具，如简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MOCA)，在常规诊室诊治过程中可能仍未识别出细微的认知功能变化。

MS患者中认知功能减退的程度与脑病理学严重程度及MRI显示的病变负荷有关，包括持续存在T1黑洞(表明组织结构缺失)，以及胼胝体和丘脑萎缩。MRI检出的皮质萎缩(影像1)与认知改变有关，这提示灰质和白质萎缩可能促成了MS患者的认知功能减退。

抑郁通常对认知功能有负面影响，尤其是在记忆、注意力和专注力方面。已有研究显示，抑郁、缺乏社会支持及存在认知损害之间相互关联，这独立于躯体残疾水平。抑郁也与采用不太有效的应对方式相关。这些关联可能十分复杂且会相互作用。在健康对照者和已知有认知功能障碍危险因素的患者(如，创伤性脑损伤患者)中已经明确了严重临床抑郁能降低神经心理学检测的表现。MS患者中，一些与执行功能有关的认知域可能尤其容易受抑郁影响。这些认知域包括工作记忆、计划能力、信息处理速度和非快速中枢执行技能。因此，抑郁可能促成MS患者出现认知功能障碍，从而又导致患者在必须做出灵活和立即应对选择的现实世界情况中，解决问题能力受损和应对能力差。急性脑病变偶尔表现为意识模糊状态伴进行性局灶性瘫痪。这些表现可能被错误地归因于肿瘤。

横断面研究显示，多达2/3的MS患者存在某种程度的情感障碍。抑郁在MS患者中比在其他慢性疾病患者中更常见。此外，MS患者的自杀风险可能比一般人群要高，正如大多数(但非所有)研究所显示的结果。与一般人群相比，MS患者的中位期望寿命减少了5-10年；自杀对期望寿命缩短可能仅产生很小的影响。很多躯体和精神共病可促使MS患者出现抑郁，其中一部分是疼痛、焦虑、疲劳、物质滥用和认知损害；相反，抑郁似乎也会对MS患者的认知功能产生严重不良影响。早期试验提示干扰素β治疗可能会促发或揭露抑郁，但后来的研究并未发现这种相关性。 

癫痫

与一般人群相比，癫痫在MS患者中更常见，发生率为2%-3%。MS患者中约2/3的癫痫发作是原发或继发的全面性癫痫发作，其余1/3为部分性癫痫发作。在MS患者中，单纯部分性癫痫发作的发生率约为复杂部分性癫痫发作的2倍。这与一般人群不同，一般人群中复杂部分性癫痫发作比单纯部分性癫痫发作更常见。MS相关癫痫发作通常为良性和短暂性的，抗癫痫药物治疗效果良好，甚至无需治疗。

眼运动异常

MS患者可表现出多种传出性视觉障碍，包括以下类型。这些眼运动异常可导致不同程度的复视或振动幻视(即，环境运动错觉)。

2%-4%的MS患者会出现获得性钟摆型眼震，大部分出现这种眼震的患者存在MS。其很少是MS的起病体征，更常在病程后期出现且无限期持续存在，仅5%的患者会消退。

获得性钟摆型眼震的特征是眼球处于第一眼位时快速、小幅度钟摆型振动，类似于颤动的果冻。患者常诉振动幻视，这会损害视觉功能。患者也可能存在视力显著受损，其部分原因是持续眼球运动所致的视物模糊，也可能由并存的视神经病变引起。