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狼疮性肾炎治疗后复发怎么办？

2023-12-28作者：壹声资讯

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作者：江苏省人民医院吴晶晶

狼疮性肾炎（LN）复发率高（33%~40%），复发是导致器官损害加重和预后不良的重要危险因素。LN临床疗效评估标准如下：完全缓解（CR）指尿蛋白正常（尿蛋白定量＜0.5g/24h，或尿蛋白/肌酐比值＜500mg/g或＜50mg/mmol），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35g/L，血清肌酐（SCr）正常或升高不超过基础值的10%。部分缓解（PR）指尿蛋白下降至基线值50%以下且尿蛋白定量＜3.0g/24h，血清白蛋白＞30g/L，肌酐升高不超过基线值的10%。

LN复发的定义为：

蛋白尿复发：CR患者出现尿蛋白定量≥1.0g/24h，PR患者出现尿蛋白升高2.0g/24h以上伴或不伴血尿增加（尿沉渣红细胞计数倍增，或红细胞由＜5/HP变为＞10/HP，或出现红细胞管型及白细胞管型）
Scr水平增加：Scr较基线时的正常水平增加50%或Scr较异常基线值升高≥30%。男性、发病年龄轻、未使用抗疟药、持续狼疮活动和血清学活动、肾组织AI评分高、单用激素维持、停药过早、患者依从性差是LN复发的高危因素。LN治疗后复发首先要寻找复发原因，重新评估狼疮活动性，调整治疗方案，规律随访，定期评估。

一、寻找复发原因

未使用抗疟药

各型 LN 患者，只要不存在特定的禁忌证，均建议接受羟氯喹治疗。羟氯喹的剂量不超过5mg/kg·d，分1～2 次口服，缓解期可以减量为0.2g/d。

激素剂量不足

激素是治疗LN的基础用药，激素的剂量及用法取决于肾脏损伤的类型、活动度、严重程度及其他器官损伤的范围和程度。

免疫抑制剂剂量不足

环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、硫唑嘌呤（AZA）等免疫抑制剂有效剂量不足。

停药过早

LN需要有效的维持治疗，在获得CR后的维持治疗时间应至少3年。中国LN队列研究发现，维持治疗时间＜3年是血肌酐（Scr）倍增、终末期肾脏病（ESKD）或死亡的独立危险因素。过早停药会导致LN的复发。

感染

感染是LN复发的一个常见因素，要判断是否合并感染、感染的部位、病原体、严重程度。

二、评估狼疮活动性

1.肾外症状：评估患者发热、神经系统、皮肤黏膜、骨骼系统、血管炎、浆膜炎、血液系统；

2.肾脏受累：管型尿、血尿、蛋白尿、肾功能；

3.免疫学检查：ANA、抗dsDNA抗体、C3、C4、抗磷脂抗体、抗Sm抗体；

4.SLEDAI评分：基于SLEDAI⁃2000 评分标准，可将疾病活动分为轻度活动（SLEDAI⁃-000≤6）中度活动（SLEDAI-2000 7~12）和重度活动（SLEDAI-2000>12）；

5.肾穿刺活检：LN的临床表现与肾组织病理类型间缺乏紧密的联系，因此LN患者均推荐行肾活检病理检查。若怀疑复发患者 LN 的病理类型发生改变，或不能确定患者血肌酐（Scr）升高和（或）蛋白尿增加是因为疾病活动或慢性化所致，则推荐进行重复肾活检。肾活检病理改变是LN免疫抑制治疗方案选择的基础。

三、治疗方案调整

生活方式调整

1）合理膳食

2）减少紫外线暴露

3）适当锻炼

4）充足睡眠

一般治疗

1）控制血压

2）血脂管理

3）抗凝、抗血小板

4）补充钙和维生素D

5）合并感染者控制感染

激素、免疫抑制剂调整

对于完全缓解或部分缓解后复发的活动性LN （Ⅲ/Ⅳ±Ⅴ型）患者，建议使用先前有效诱导缓解的初始及维持治疗方案，若再次使用原方案可能造成患者CTX使用过量（KDIGO 指南推荐 CTX 的终身用量不能超过 36 g），则建议选择不含CTX的治疗方案。

1）激素剂量调整

活动增生性LN(Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型)及伴有TMA的LN，先给予大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗(500 mg/d或750 mg/d，静脉滴注，连续3d)，后续口服泼尼松(或甲泼尼龙)0．5～0．6 mg·kg^-1·d^-1。病变特别严重的患者(如新月体比例超过50％)，甲泼尼龙静脉冲击治疗可重复一个疗程。其他类型 LN可口服泼尼松，剂量为0．5～1．0mg·kg^-1·d^-1，4～6周后逐步减量。长期维持激素最好能减量至 7．5 mg/d以内，如果条件允许则停用。

2）免疫抑制剂的调整

肾脏病理类型及病变活动性是选择LN治疗方案的基础。不同病理类型LN优先选择的诱导和维持治疗方案见表1。

表1狼疮肾炎病理类型与治疗方案

3）B淋巴细胞靶向生物制剂的应用

贝利尤单抗是第一个获批用于治疗SLE 的生物制剂。对于高疾病活动度（SLEDAI＞10）、泼尼松剂量＞7.5 mg/d、血清学活动（C3/C4、高抗ds-DNA 滴度）的SLE 患者对贝利尤单抗治疗反应良好，合并皮肤、骨骼肌肉受累表现的SLE 患者可能获益更多。

对于严重的LN、血液系统受累及神经精神性狼疮，抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)作为二线治疗。仅在严重的溶血性贫血和免疫性血小板减少的患者中，RTx考虑作为一线治疗。对反复复发的狼疮足细胞病，个案报道RTx能预防复发。

泰它西普可同时抑制B 淋巴细胞刺激因子（BLyS）和增殖诱导配体（APRIL）两个细胞因子的过度表达，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动度、自身抗体阳性的SLE 成年患者，临床试验显示其在增加治疗有效性的同时药物的安全性良好，是SLE 治疗的一个重大突破，可成为SLE 患者新的选择药物。

四、规律随访

临床监测频率应根据疾病的演变和治疗强度进行调整，如病情出现反复，应按活动性疾病处理，至少每个月进行1 次疾病活动度评估，直至疾病稳定后，每3~6个月评估1 次。

来源：整理自中国医学论坛报“狼疮性肾炎规范化诊疗”专题，江苏省人民医院张承宁教授审阅

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