2019年，欧洲心脏病学年会（ESC）在法国巴黎顺利召开，《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》也随之发布。值得关注的是，新版ESC指南有两大亮眼的更新：一是“慢性冠脉综合征（CCS）”新概念的提出；二是抗栓治疗推荐更精准化（双通道抗栓，DPI）。近日，本报有幸采访北京大学第三医院张永珍教授，就指南更新发表看法，分享经验及观点。

“CCS”从“点”到“面”着眼于冠心病发展全程

在CCS概念提出前，对于与急性冠脉综合征（ACS）相对的有慢性特点的冠心病国内外并无统一名称，我国和欧洲称之为稳定性冠心病，美国则称之为稳定性缺血性心脏病。此次ESC指南提出的“CCS”与“ACS”是对立统一的概念，除了突出“慢性”的特点，更强调了冠心病是一个具有进展性的动态病理过程，CCS和ACS可互相转化，不能良好控制的CCS可突发ACS，而ACS优化治疗后则转化为CCS。因此，冠心病的治疗不再仅聚焦于独立的冠脉事件，而是着眼于冠心病病理过程中的每个环节。

ESC指南强调了疾病的全程管理理念，我们不仅需要主动地管理ACS，更要积极地管理CCS。指南把CCS的病程分为三期 — 临床前期、近期诊断/血运重建（＜12个月）期和长程诊断期（ACS发病和血运重建≥1年定义为长程诊疗期），并且强调在长程诊疗期应尤其关注危险因素的控制、生活方式的改变和持续的优化药物治疗，同时还需警惕大面积心肌缺血带来的高风险。

新概念提出后，CCS所涵盖的人群也发生了变化。指南将以下6类人群归入CCS：①可疑冠心病伴有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难症状；②ACS发生1年内的无症状或症状稳定，或新近血运重建；③初次诊断或血运重建后超过1年，有或无症状；④新发心力衰竭或左室功能不全，疑诊病因为冠心病；⑤疑诊血管痉挛或微血管病变引起的心绞痛；⑥因体检或筛查发现的无症状冠心病患者。其中，后三者是首次被正式提出或确认。 

随着CSS概念的更新和涵盖人群的变化，新指南分4个层面对CCS的抗栓策略给出了明确的推荐，包括窦性心律、窦性心律PCI术后、心房颤动和心房颤动或有其他抗凝指征的PCI术后，还提出了双通道抗栓治疗（DPI）的推荐，即在小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）基础上加利伐沙班2.5mg，一日2次。与双联抗血小板治疗（DAPT）相比，两者在降低心血管事件发生风险上无明显差别，但在降低脑血管事件发生的风险上DPI却可使患者获益更多。根据患者的缺血和出血风险个体化选择合适的治疗方案，正是指南中治疗精准性的体现之一。对于CCS窦性心律患者，指南指出：①缺血高危且出血低危患者，应考虑在小剂量阿司匹林基础上加第二种抗栓药物进行长期二级预防（Ⅱa）；②缺血中危且出血低危患者，可考虑在小剂量阿司匹林基础上加第二种抗栓药物进行长期二级预防（Ⅱb）。

阿司匹林的“基石”地位目前仍不可撼动

冠心病抗栓治疗的目的是预防心脏缺血事件的发生，与之相伴随的是增加出血事件发生的风险，尤其是严重出血的风险（尽管发生率很低），关键是抗栓治疗要个体化，使缺血事件与出血事件达到最佳的平衡状态，即预防缺血事件获益最大化，而发生出血事件的风险最低。以往指南推荐冠心病的抗栓治疗分为两个层面，一是非ACS未行冠脉介入治疗（PCI）患者使用阿司匹林单药长期抗栓治疗；二是ACS和择期PCI在一定时间的DAPT治疗之后，根据缺血事件和出血事件风险评估，转换为单药长期抗栓治疗或继续DAPT。而新版ESC CCS指南的推荐则改变了这一观念。

根据新指南的推荐，结合临床实际情况，窦性心律CCS患者抗栓策略可分为3种情况，强调个体化（精准）治疗。⑴ACS患者：完成ACS指南推荐的DAPT持续时间后，缺血风险低危转换为阿司匹林单药长期治疗，缺血风险中高危且出血低危继续DAPT，或转换为DPI长期抗栓治疗；⑵非ACS未行冠脉介入诊疗（PCI）患者：缺血风险低危阿司匹林单药长期抗栓治疗，缺血高中危且出血低危DAPT或DPI长期抗栓治疗；⑶非ACS择期PCI患者：完成血运重建指南推荐的DAPT持续时间后，缺血风险低危转换为阿司匹林单药长期治疗，缺血风险中高危且出血低危继续DAPT，或转换为DPI长期抗栓治疗。有3点值得注意：⑴单药抗栓治疗阿司匹林仍然是基石，仅在阿司匹林不能耐受、伴周围血管疾病、有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的CCS患者，相对于阿司匹林，优选氯吡格雷；⑵与DAPT相比，DPI更适合以下情况，伴发周围血管疾病、有脑卒中病史、心肌梗死3年以上或不能耐受基于替格瑞洛的DPAT；⑶缺血和出血风险处于动态变化中，因此，必须进行动态评估，根据最新评估结果调整抗栓治疗策略（附图）。

但不管是单药抗血小板治疗还是DAPT治疗抑或是DPI，阿司匹林在这几种治疗方案中都是基础选项，有关短期DAPT后单用替格瑞洛或氯吡格雷单药抗栓治疗，因循证医学依据不够充分尚未获得新版指南的推荐，因此尽管新指南对治疗方案提出了新的推荐，但阿司匹林在抗栓界的地位，目前来看仍是不可撼动的。除此之外，阿司匹林作为经典药物还具有良好的经济效益，这也是很多医生和患者选择阿司匹林的重要原因之一。

在临床工作中还有一点值得注意的就是，很多近期未发生缺血事件也没进行介入治疗的CCS患者，对于抗血小板治疗的依从性比较差，这就要求医生、医学媒体及社会教育等多方共同努力，加强对患者的宣教，积极做好CCS的二级预防工作。