在慢阻肺的诊疗过程中常常存在一些问题，如过度使用全身糖皮质激素，对吸入激素和支扩剂作用认识不够或对预防发生AECOPD不够重视，如何规避这些问题，如何做到慢阻肺规范化治疗，今天将通过案例为你解答这些疑问。

男，72岁。

反复咳痰喘5年余，再发伴加重2月余，于2020年1月16日入院。

患者5年余前开始出现反复咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样痰，伴胸闷，活动后气喘，呈进行性加重，开始因未重视未经诊治，1年前曾在我院门诊就诊，查肺功能示中重度阻塞性通气功能障碍（FEV1占预计值47%），予沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500ug吸入治疗，但患者未能按嘱治疗且未定期复诊，自行予氨茶碱片间断治疗，并长期口服外地邮寄药物。2月前受凉后症状明显加重，日常穿衣如厕等活动即感气急明显，无胸痛，无发热，痰量未见明显增多，为进一步诊治入院。

既往有高血压病史3年，日常口服缬沙坦片 40mg 1次/日，血压控制135/90mmHg左右，否认心血管病及糖尿病等病史。

吸烟史40余年，15~30支/日。

• 胸部：桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及少量哮鸣音。

• 心脏：心率92次/分，心律齐，P2亢进，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血常规：白细胞计数：5.25*10⁹/L,中性粒细胞比例: 82.0%，嗜酸细胞计数：0.19*10⁹/L,嗜酸细胞比例: 3.3%，血红蛋白: 138g/L,血小板计数: 416*10⁹/L ↑，CRP：28mg/L

血气分析：PaO₂ 65mmHg，PaCO₂ 48mmHg，PH 7.32。

肾功能：尿素7.9mmol/L，肌酐 88.0umol/L ↓。

mMRC 分级 3，CAT 评分22分。

行6分钟步距离：220m。

2020年1月16日胸部CT平扫：1.两肺散在小结节。2.慢性肺气肿征象，两肺少许渗出灶，右中肺小片实变影。3.主动脉壁钙化。

肺部CT

肺功能检查（2020-01-16）

慢性阻塞性肺病伴急性加重

高血压病

COPD常以以下路径导致生活质量的下降：慢阻肺→呼气气流受限→肺部难以排空→气体陷闭→肺容积增大&通气功能下降（过度充气）→呼吸肌做功增加（需要额外的呼吸肌做功）→劳力性呼吸困难→日常活动受限→运动能力下降→健康状况受损

文献速递：

慢阻肺患者肺功能下降及相关症状上升

炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制。慢性炎症导致肺结构性变化, 小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力 。

与健康对照组相比慢阻肺患者炎症持续存在，慢阻肺急性加重期各种炎症因子组成的炎症反应进一步加剧。

入院后予吸氧，头孢曲松针抗感染，沐舒坦针化痰，甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg/日*3天，

异丙托溴铵雾化液、特布他林雾化液及布地奈德雾化液三者联合雾化吸入治疗；

3天后患者症状改善，哮鸣音消失，停用甲泼尼龙琥珀酸钠针，5天左右患者胸闷气急情况

基本缓解，活动耐力改善，予停用雾化吸入，续贯吸入剂治疗，1周后出院。

左氧氟沙星片  0.5*4粒 *3盒     Sig：0.5 口服 1次/日

盐酸氨溴索片 20片* 3盒         Sig:1片 口服  3次/日

沙美特罗/氟替卡松吸入剂  50ug/500ug 1盒   1吸/次  2次/日

噻托溴铵吸入剂   18ug     1次/日   吸入

康复训练，定期随访

治疗慢阻肺：药物是主要手段，依从性是关键。

2020-05-08复诊，肺功能变化如下：

1.GOLD推荐有急性加重史的患者使用含ICS的治疗方案；
2.AECOPD患者接受5天的全身激素疗效不劣于14天，急性加重期使用ICS+SAMA+SABA为基础的治疗；慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗；
3.慢阻肺患者未坚持规范用药与更高的死亡风险相关，患者更好的依从性与更好的临床预后相关。

来源：幸福呼吸 病例提供者湖州市中心医院张炜