如何做好麻醉文书的质控规范

作者：重庆医科大学附属第一医院 魏珂

WS 329—2024作为强制性标准，适用于各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录，具有法定约束力。《指南》进一步强调，麻醉科医师须准确、完整、规范地填写麻醉记录单，确保医疗文书具备法律效力和医疗质量的可追溯性。这意味着，消化内镜麻醉文书质控绝非简单的"形式审查"，而是涉及患者安全与医疗安全的系统性工程。

质控的总体原则应遵循WS 329—2024第6.1条提出的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针。对于消化内镜中心而言，尽管其麻醉/镇静具有诊疗量大、周转快、患者流动性强等特点，但文书的法律属性与手术室麻醉记录完全等同，不存在“简化”或“减免”的空间。

术前评估记录是麻醉文书质控的第一道关口。WS 329—2024要求记录患者一般信息、术前特殊情况及麻醉前用药等内容，并新增了BMI的记录要求。《指南》则在此基础上，针对消化内镜诊疗的特殊性，对术前评估提出了更细化的要求。BMI是镇静相关不良事件的独立影响因素，BMI＞30 kg/m²是导致低氧血症的危险因素，必须准确计算并记录。

其他应重点关注的质控要点：是否完整记录ASA分级、手术类型（诊断/治疗性操作）、术前禁食禁饮情况；是否对高龄、ASA Ⅲ级以上、合并OSAS、困难气道、服用抑制胃排空药物等反流误吸高风险特殊情况进行了明确标注；此外，《指南》推荐意见6~8要求术前进行麻醉评估并签署知情同意书，这些内容虽不完全体现在麻醉记录单上，但质控体系应确保相关评估资料与麻醉记录单相互印证、完整归档。

术中记录是麻醉文书的核心，也是质控的重中之重。WS 329—2024规定，所有接受麻醉的患者须连续监测心电图，至少每5分钟记录一次脉搏和血压；全身麻醉患者应持续记录吸入气氧浓度，血液氧合数据至少每15分钟记录一次；机械通气病例须记录呼吸参数，并至少每30分钟记录一次呼气末二氧化碳数据。

《指南》结合消化内镜诊疗特点，在推荐意见23、24中进一步细化：所有实施镇静及麻醉的患者均应进行镇静深度评估、连续SpO₂和无创血压监测；除轻中度镇静的健康患者外，应行连续心电监测；对于重度肥胖、合并严重呼吸系统疾病、中重度OSAS或行气管插管全身麻醉者，推荐行P_ETCO₂监测。质控环节须核查上述监测数据是否在记录单中动态、连续体现，杜绝“事后一次性补记”或“选择性记录”的现象。

用药记录的质控应关注：药品名称是否使用中文通用名或通用外文缩写；剂量单位是否符合GB 3100国际单位制；单次给药是否记录确切时间、剂量和途径；连续泵入药物是否记录起止时间、浓度及剂量变化。对于消化内镜常用药物如丙泊酚、依托咪酯、瑞马唑仑、阿片类镇痛药物及血管活性药物等，须做到如实记录，账物相符。

消化内镜诊疗中，低血压、心动过缓、反流误吸、低氧血症等不良反应时有发生。《指南》明确要求，麻醉记录单应详细记录术中发生的不良事件的发生时间、具体表现、严重程度、所采取的治疗措施（如调整药物、刺激唤醒、辅助通气、使用血管活性药物等）以及转归。

质控应建立“时间-事件-处理-转归”的闭环审查机制：核查是否记录了事件发生的精确时间；是否描述了具体表现（如SpO₂降至多少、血压具体数值）；是否记录了处理措施及用药；是否记录了转归情况。WS 329—2024亦规定，因抢救未能及时书写者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明参加抢救人员姓名及专业技术职称。若麻醉期间未出现并发症，应明确记录为“无特殊情况”，避免记录空白。

离室信息是消化内镜麻醉文书质控的薄弱环节。WS 329—2024要求，对于直接返回普通病房、ICU或离院的患者，出室前应记录麻醉后恢复评分（Modified Aldrete score）。《指南》推荐意见38进一步明确，可采用Aldrete评分或mPADSS评分系统，且患者离开内镜中心/恢复室时，苏醒评分须达到离室标准。

质控应重点核查：离室信息是否逐项填写；患者去向（病房、ICU或离院等）；苏醒评分是否客观记录并达标；对于门诊离院患者，是否记录“由家属或委托人陪同离院”的告知与确认。此外，拔管时间、拔管地点及拔管前是否完成膨胀肺操作、充分吸痰等，均应在麻醉小结中完整记录。

WS 329—2024对书写规范作出了细致规定：应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合耐久性要求的圆珠笔；书写出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名并注明时间，不得刮、粘、涂；打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的记录单不得修改。

质控体系应建立定期抽查机制，重点检查：字迹是否清晰可辨；修改是否符合规范；签名是否完整（包括麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等）；附页填写是否完整（当单页不能满足要求时，附页中的手术方式、麻醉方式、麻醉医师等项目应填写完整）。这些看似细微的要求，实则关乎麻醉记录在长期保存中的可读性和法律效力。

麻醉信息系统的应用可有效提升质控效率。通过系统自动连接监护仪与麻醉机，实时采集各项生理参数，可避免手工记录的延时与涂改风险。系统支持数据自动回填与校验，可杜绝关键信息漏填。但使用电子病历系统的单位，麻醉记录应设置权限管理，已完成录入打印并签名的记录单应锁定，防止事后篡改。无论系统如何先进，最终的法律责任仍由签名的医务人员承担，电子或纸质麻醉记录单均应有相应麻醉医师签名。

消化内镜麻醉文书质控是一项系统工程，需要制度设计、流程管理与人员培训的多维协同。《指南》第41条将WS 329—2024引入消化内镜领域，为文书质控提供了明确的法规依据和技术标准。医疗机构应将麻醉文书质量纳入科室核心质控指标，通过标准化、精细化的管理，实现从“有记录”到“高质量记录”的跨越，真正让麻醉文书成为保障患者安全、提升医疗质量、防范法律风险的坚固屏障。