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指南共识|短期胰岛素强化治疗逆转治疗期间，胰岛素的起始剂量设置

2022-01-25作者：论坛报木易资讯

非原创临床用药

短期胰岛素强化治疗（short‑term intensiveinsulin therapy，SIIT）、生活方式减重（低热量饮食+运动）和代谢手术均已被成功应用于T2DM的逆转治疗中。代谢手术可使50%以上的患者获得血糖缓解，部分患者的缓解期可长达10年以上。采用生活方式干预逆转T2DM的DiRECT研究中，平均基线糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）7.6%的轻度高血糖患者在接受结构化生活方式干预后，有46%获得了血糖缓解，其中体重降低≥15 kg者缓解率可达86%。代谢手术和生活方式干预逆转T2DM的核心机制均为体重的显著降低和能量负平衡，证据多来自病程较短、轻中度血糖升高、显著肥胖的人群，而手术相关的创伤、围术期风险、术后长期的营养管理和低热量饮食等生活方式干预的长期依从性等问题尚未完全解决。SIIT同样具有确切的糖尿病逆转作用。与其他逆转手段相比，SIIT无手术创伤、干预时间较短，在轻中度高血糖和严重高血糖患者（HbA1c>9%）中均显示出良好的逆转作用，而且有良好的安全性。自2013年开始，SIIT也被我国指南及专家共识推荐作为显著高血糖的规范干预手段之一。

SIIT 逆转治疗期间，胰岛素的起始剂量、调整以及疗程应如何设置？

我国2型糖尿病防治指南中建议的SIIT方案包括基础‑餐时胰岛素注射方案、持续性皮下胰岛素输注（CSII）以及每日2~3次预混胰岛素类似物注射方案。实现病情逆转的临床研究多数采用CSII作为强化治疗方式，部分研究采用基础‑餐时模式一日多次注射，预混胰岛素也有少量报道。鉴于血糖正常化需要胰岛素输注尽量模拟生理分泌模式，在各种注射方式中，CSII更贴近这一要求，血糖控制更有效平稳，低血糖风险也更低。因此，本共识推荐以CSII作为SIIT逆转治疗的首选方案。如无使用CSII的条件，采用一日多次注射也是可行和有效的。人胰岛素和短效胰岛素类似物均可用于SIIT。与人胰岛素相比，胰岛素类似物的药代动力学特点更符合生理要求，在临床研究中，也可在更短时间内使血糖严格达标，并有助于减少低血糖。因此，本共识建议采用短效胰岛素类似物实施SIIT治疗。

现有的SIIT诱导新诊断T2DM逆转的相关研究中，疗程在1周至3个月之间，大部分研究为2~4周。一项加拿大的临床研究发现，强化治疗8周患者的结局并不优于4周。鉴于血糖达标后需维持一定时间供β细胞功能恢复，建议SIIT疗程为达到血糖正常化后维持不少于2周，方案应结合临床获益和患者意愿进行个体化。鼓励探索院内和院外一体化管理的模式，以减少对住院资源的占用。

SIIT期间胰岛素剂量的设置和调整可参考《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》，每日胰岛素总量可根据患者的体重和血糖状况，按照0.4~1.0 U/kg进行起始设置并分配。一项回顾性研究总结了104例新诊断T2DM患者SIIT期间胰岛素剂量的变化规律，发现达标当日总剂量为（56.6±16.1）U，即（0.82±0.20）U/kg，患者每日总量可按0.35×体重（单位kg）+2.05×空腹血糖（单位mmol/L）+4.24×甘油三酯（单位mmol/L）+0.55×腰围（cm）-49.1进行估计，取计算值的70%~80%作为初始用量可避免低血糖。初始设置的基础率总量占每日总量的40%左右，全天基础率不需复杂分段，可考虑22点至3点较日间减少10%、其余时间平均输注的基础率起始方案。餐前输注总量占每日总剂量的60%，可按三餐1/3、1/3、1/3进行初始分配。随后的日常调整基于《中国胰岛素泵治疗指南（2021 年版）》推荐的原则进行，调整时应结合患者血糖监测结果、运动和饮食状况，一般每天均需进行1次到数次调整。长病程患者是否适用上述胰岛素起始治疗原则还有待更多的数据积累。此外，如在起始SIIT当天曾使用长效口服降糖药（如长效磺脲类药物、胰岛素增敏剂等），需考虑酌情将当日基础率减少10%~30%，次日再予全量，以避免低血糖。

血糖达标后胰岛素剂量逐日减少是病情恢复的标志，减量的幅度>50%者，缓解的几率更高。胰岛素剂量也需根据血糖监测的水平密切调整以减少低血糖的风险。低血糖多发生在餐前，因此应尽量避免在餐前进行剧烈运动。

鼓励患者在SIIT治疗期间严格遵循糖尿病医学营养治疗以及运动治疗的原则，例如进行热量控制和营养素比例调整、摄入低升糖指数食物以及适当的运动训练计划等。我国饮食习惯存在显著地域差异，临床上需因地制宜；患者的饮食和运动干预需具有较强的规律性，与胰岛素输注密切配合，使血糖严格达标，并避免血糖波动。在有条件的地区，营养师及运动治疗师可共同加入强化治疗的多学科管理团队。

推荐意见

推荐以CSII 作为SIIT 治疗的首选方案。
推荐SIIT治疗的疗程为血糖达标后不少于2周。
推荐根据患者的体重、血糖等指标估算起始胰岛素剂量，推荐基础胰岛素和餐时胰岛素比例为40%和60%。
应根据患者的血糖、运动和饮食状况密切调整胰岛素输注方案，使血糖严格达标。血糖达标后应根据血糖监测结果，及时调整胰岛素剂量以减少低血糖的风险。
推荐SIIT治疗期间严格遵循糖尿病医学营养治疗以及运动治疗，配合血糖达标。

引用本文: 中国胰岛素分泌研究组. 短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志, 2021, 13(10) : 949-959. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210719-00395.

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