病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 43

入院时间： 2018-03-19

入院天数： 3

主诉：

间断胸闷、气短、夜间不能平卧半个月

现病史：

患者于入院半个月前开始出现间断胸闷、气短症状，多于体力活动时出现，如干农活、快走时，休息后15-30分钟症状可缓解，偶尔出现夜间从睡眠中憋醒，不能继续平卧，坐位或下床活动后症状可缓解，于当地县医院就诊，心脏超声提示全心扩大，左室舒张末期直径74mm，LVEF21%,予以利尿等治疗3天后症状较前缓解，转至我院进一步治疗。

既往史：

 否认高血压、2型糖尿病、心肌炎病史，否认慢性支气管炎、哮喘、消化性溃疡、胃病史，否认脑血管疾病史、精神疾病史。脐疝及阑尾炎手术史。否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种病史不详。

入院检查

体格检查：

T:36.1℃  BP:120/90mmHg  P:110bpm  R:18bpm神志清，精神好，颈静脉正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率110bpm，心音低钝，未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脏肋缘下未触

及，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

心电图：2018-3-19窦性心动过速，V1-V4导联R波递增不良，ST-T改变。

胸片：

2018-3-19左心受累疾患，左心功能不全。

超声心动图：

2018-3-19心肌受累性疾患，二尖瓣及三尖瓣少量返流，左室射血分数减低，左室舒张功能减低，LVEF24%。

生物标志物：

BNP：420pg/ml

肾功能：肌酐、尿素正常，尿酸704umol/L

钾、钠、氯正常。

肝功能：总胆红素46.1umol/l

        结合胆红素18.1umol/l

        丙氨酸氨基转移酶47U/L

空腹血糖正常

血脂正常

凝血四项大致正常

甲状腺功能正常

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

生活质量评估：

2019-3-20动态心电图

1.窦性心律，偶见窦房结游走性心律，偶见心动过速。最慢心率58bpm，平均心率86bpm，最快心率112bpm。

2.偶见二度房室传导阻滞，偶呈2:1阻滞，最长R-R间期2秒。

3.偶发房性早搏，偶成对。

4.频发多形室性早搏（1271次），偶成对，偶呈短阵室性心动过速。

5.持续ST-T改变。

2019-3-19心脏核磁

左心受累疾患，左心功能不全，考虑扩张型心肌病可能性大。

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病

    心功能III级

心律失常

    室性早搏

    房性早搏

    二度房室传导阻滞

高尿酸血症

住院治疗

手术治疗方案：

2018-3-20冠脉造影正常。

药物治疗方案：

住院第1天

比索洛尔2.5mg qd po

伊伐布雷定2.5mg bid po

雷米普利5mg qd po

托拉塞米10mg bid po

氯化钾缓释片0.5g tid po

螺内酯20mg qd po

苯溴马隆50mg qd po

阿司匹林200mg qd po

氯吡格雷300mg qd po

住院第2天

比索洛尔2.5mg qd po

伊伐布雷定2.5mg bid po

雷米普利5mg qd po

托拉塞米10mg bid po

氯化钾缓释片0.5g tid po

螺内酯20mg qd po

苯溴马隆50mg qd po

阿司匹林100mg qd po

氯吡格雷75mg qd po

住院第3天

比索洛尔2.5mg qd po

伊伐布雷定2.5mg bid po

雷米普利5mg qd po

托拉塞米10mg bid po

氯化钾缓释片0.5g tid po

螺内酯20mg qd po

苯溴马隆50mg qd po

阿司匹林100mg qd po

治疗方案说明：

患者经当地医院给予静脉利尿剂等治疗后心功能已明显改善，到我院治疗后未再给予静脉利尿剂。

经治疗患者症状改善，未再出现夜间阵发性呼吸困难。

出院医嘱

出院带药：

比索洛尔2.5mg qd po

伊伐布雷定5mg bid po

雷米普利5mg qd po

托拉塞米10mg bid po

氯化钾缓释片0.5g tid po

螺内酯20mg qd po

苯溴马隆50mg qd po

随访结果

随访情况： 出院后11周

活动耐力明显改善，调整药物治疗方案。 比索洛尔2.5mg qd 伊伐布雷定5mg bid 诺欣妥50mg bid 托拉塞米10mg qod 螺内酯20mg qd 苯溴马隆50mg qd。

支持证据：

随访情况： 出院后24周

活动耐力正常，调整药物治疗方案。 比索洛尔5mg qd 诺欣妥50mg bid 螺内酯20mg qd

支持证据：

病例总结

1、患者第一次发病，经检查确诊为扩张型心肌病，射血分数严重下降，心功能差，住院后予以规范药物治疗。2、患者依从性好，坚持服药，定期复查。3、伊伐布雷定配合β受体阻滞剂联合应用心率控制得当，起到1+1大于2的效果。4、心功能在半年后恢复至大致正常水平，提高生活质量，降低再入院率，降低死亡率。5、早期发现，早期诊断，早期治疗，规范随访，坚持服药，这些因素是改善疾病预后的有力保障。6、患者服药种类及服药次数越来越少，活动耐力逐渐提高，自我感觉与常人无异，给予患者极大的信心，提高患者依从性。

专家点评

中国医学科学院阜外医院深圳医院 王丽丽 主任医师 

诊断方面未提供是否有长期饮酒史，需考虑到酒精性心肌病可能；另外入院诊断二度房室传导阻滞，未提供相关依据。 检查方面应完善心脏MRI以进一步明确扩张型心肌病的诊断，冠脉造影需提供影像学资料。 心衰患者随访方面应提供体重、血压、心率、NT-proBNP数据以为调整用药剂量提供依据。 该病例亮点在于入院时患者心功能差，使用伊伐布雷定联合比索洛尔控制心室率，心衰改善后停用伊伐布雷定，将比索洛尔加量，符合指南要求。