门静脉高压相关并发症与患者死亡率显著相关[1]。因此，门静脉压力监测对判断门静脉高压患者的预后有着至关重要的意义。当前，门静脉测压方法分类包括直接测压法和间接测压法，有创测压法和无创测压法。这些方法各有利弊，均未真正在临床普及。超声内镜引导门静脉压力梯度(endoscopic ultrasound guided portal pressure gradient, EUS-PPG)测量作为门静脉测压的新方法已逐渐被国内外学者关注并应用于临床。

1.门静脉压力测量技术的概述

在理想情况下，门静脉压力值应通过静脉穿刺测量获得，但手术直接测压、经颈静脉肝内门体分流术和经皮门静脉穿刺等途径测压通常只在接受肝脏外科或介入手术的患者中实施，创伤和风险相对较大，无法用于常规门静脉压力监测。

肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure, WHVP)和肝静脉游离压(free hepatic venous pressure，FHVP)之间的差值，排除了腹腔压力的影响，是全球公认的门静脉高压诊断的金标准。WHVP反映的是肝窦的压力，因此窦性门静脉高压患者的门静脉压力梯度(portal pressure gradient, PPG)可通过HVPG来间接反映，而非肝硬化门静脉高压患者肝窦间是相互交通的，WHVP低于实际门静脉压力[2]。不仅如此，WHVP还会低估失代偿期非酒精性脂肪肝肝硬化的门静脉压力[3]。在国内，临床医生对HVPG测量技术认识不充分，从一定程度上阻碍了此项技术的应用[4]。

近年，随着瞬时弹性成像、声辐射力脉冲弹性成像、剪切波弹性成像、磁共振弹性成像等影像技术的发展，使无创诊断技术可用于门静脉高压的诊断和监测[5]，但无创技术研发仍是当前门静脉高压领域的难题[6]。血清学检测技术评估门静脉压力具有无创、简单、连续、可重复等优点，但易受患者机体等多因素影响，其敏感度和特异度存在较大争议[7]。

2.EUS-PPG测量技术的发展

EUS-PPG测量是指在线阵EUS的引导下，经胃或肠道分别穿刺肝静脉和门静脉，并通过压力传感器获得血管压力值，可动态了解门静脉压力变化情况，是直接可靠的测量方法[7]。

2004年，Lai等[8]首次验证了EUS引导门静脉测压在动物模型中的可行性和准确性。2014年，Fujii-Lau等[9]报道了全球首例使用22G细针穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)针连接动脉压监测导管测量门静脉压力的病例，并显示EUS引导下测得的PPG与介入下获得的压力梯度相近，术后无出血和血流动力学障碍的表现。2016年，美国哈佛医学院开展了使用数字压力传感导线在EUS引导下进行直接门静脉测压的动物实验[10]，导线内含电子发射器，在距针尖3 cm处设有压力传感器，可将实时压力数据无线传输到远程显示器上并连续记录30~60 s，系统还有维护程序时间和视频日志功能，整个操作耗时约几分钟，被认为可能取代传统的HVPG测量方法。该团队还通过动物模型行EUS引导下肝内门体分流术并取得了成功[11]。

为开发一种新型EUS引导系统，美国加州大学研究团队使用25G FNA针和紧凑型压力计在动物模型中直接测量PPG，评估其性能和临床可行性[12]。该实验通过测量动静脉系统，外周快速灌注Dextran-40建模，在低(基线)、中(非肝硬化门静脉高压模型)、高(动脉)压力范围内经胃经肝途径与标准经颈静脉途径测压进行对比，表现出良好的相关性。所有目标血管的EUS识别、进入和测压均成功，未发生不良事件。2017年，该团队在28例疑似或确诊的肝硬化患者中首次进行了EUS引导下PPG测量的前瞻性研究[13]。该研究采用了与之前动物模型实验相同的新型测压系统，所有患者使用25G FNA针行EUS-PPG测量均获成功，无出血、穿孔和感染等并发症发生。此外，大多数纳入研究的患者在EUS引导下进行了肝活检，证明了在相同的过程中，将PPG测量和肝活检同时进行是安全的[14]。这项研究成果最终于2019年使EchoTip® InsightTM PPG测量系统获得美国食品药品管理局的上市批准。目前，多家中心已经开始使用这项测量方法，除小型试点研究和临床试验外，注册数据被热切期望用于评估该方法的可行性、实用性和安全性[15]。

在国内，南京鼓楼医院的一项前瞻性研究[16]也证实了EUS-PPG与HVPG/PPG(经颈静脉途径)的一致性，证明了EUS-PPG测压是一种安全、准确的门静脉高压评估方法。与加州大学研究不同，该团队在测压过程中使用的是22G FNA针，并认为该型号穿刺更容易，且未增加出血风险[16-17]。另外，EchoTip® InsightTM PPG测量系统在国内暂无应用的报道，中心静脉压(central venous pressure, CVP)模块可能是一个不错的测压替代工具。

作为全球研究门静脉高压最权威的巴韦诺会议，最新BavenoⅦ门静脉高压共识[18]已于2021年发布。为找到一种适合临床常规开展的直接门静脉压力测量方法，该共识将“EUS下直接测量PPG的有效性、安全性和准确性的评价”纳入了研究议程。

3.EUS-PPG测量的方法

3.1   设备与器材

EUS-PPG测量的主要设备和器材包括线阵EUS、测压系统以及血管穿刺针等，具体详见表 1。

表  1  EUS-PPG测量的主要设备与器材

3.2   操作步骤

3.2.1   EchoTip® InsightTM PPG测量系统

在测压前先行常规胃镜检查以评估和记录门静脉高压的内镜证据，如静脉曲张或门静脉高压性胃病[13]。准备专用PPG测量系统(EchoTip® InsightTM)(图 1)，开启换能器并取下鲁尔盖，将注满无菌液并清除气泡的10 mL注射器和配套连接管分别固定到换能器相应的接头上，再将连接管截流器固定到针柄上，缓慢地向测压系统管路中推注无菌液进行排气，直至注射器内还剩1 mL液体时，调整旋塞关闭侧口。在行EUS前，将测压装置置于患者腋中线进行置零校对[19]。操作时，尽可能选择门静脉和肝静脉穿刺测压(图 2)，如果由于解剖限制无法到达肝静脉，可选择下腔静脉。测量门静脉压力时，一般选择经胃途径穿刺门静脉分叉附近的肝内部分，较少采用经十二指肠入路。通常，超声探头在胃食管交界处附近先识别下腔静脉，然后显示肝静脉开口，尽可能将针尖放置在离静脉开口2 cm处。每次读取数据之前，先向穿刺针(25G FNA)内冲洗少量肝素化生理盐水，并在压力稳定30~60 s后记录数据。每根血管的压力值分别读取3次，计算出平均压力[13, 20-21]。每次退针时，确保穿刺针完全缩回针套内，并将针柄安全环上的拇指螺丝锁在0刻度处[19]。穿刺针在离开肝包膜之前，使用彩色多普勒确认穿刺道中没有血流信号。术中给予预防性抗生素[13]。

3.2.2   CVP模块测压系统

将压力传感器与配置有CVP模块的心电图监护仪(IntelliVue MP40，PHILIPS，Netherlands)相连并固定在腋中线上，用肝素化生理盐水冲管并置零校对。使用22G FNA针经胃经肝穿刺目标血管，待针芯退出血管后，用延长管将压力传感器连接到FNA针上进行测压[16]。其余步骤基本同EchoTip® InsightTM PPG测量系统。

4.小结与展望

手术途径、经颈静脉肝内门体分流术途径、经皮穿刺途径属于直接门静脉测压法，准确性相对较高，但创伤和风险较大，易受患者病情和治疗方案影响，不易常规开展。HVPG的价值虽然得到了多个医学中心验证，但属于间接测压法，对操作者和设备要求较高，且不适用于非窦性门静脉高压的评估。影像学和血清学等无创门静脉测压法易受机体多种因素干扰，准确性还需大量数据验证，计算模型仍需不断优化。EUS-PPG测量技术作为门静脉测压的新方法，属于直接测压法，同时具有微创、设备要求不高、操作相对简单、测量结果准确、无辐射伤害等优点，是对门静脉测压方法的重要补充，但目前国内外对该技术报道较少，临床医生还缺乏相关应用意识和经验，在门静脉高压的管理中得到普及还需要一定过程。