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来源：《中国医学论坛报》
作者：中国人民解放军总医院 薛浩主任医师
目前，高血压是我国发病率最高的心血管疾病，且患病人数仍在不断上升。与此同时，高血压是冠心病重要的独立危险因素，已有诸多研究证实，无论收缩压还是舒张压上升均与冠心病的发病相关，且随着血压的上升，冠心病的死亡率也呈现上升趋势。
但目前关于高血压合并冠心病患者最佳的降压药物以及最佳的降压靶目标值仍然是有争议的。
目标血压
我国2018年高血压防治指南
我国2018年高血压防治指南推荐冠心病患者应将140/90 mmHg作为降压的目标，如能耐受可将血压降至130/80 mmHg，但应避免将舒张压降至60 mmHg以下，舒张压降至过低可能会出现冠状动脉灌注不足，进而诱发心血管事件的发生；
2017年美国高血压防治指南
2017年美国高血压防治指南则建议，对于稳定型冠心病的患者，降压的目标值应在130/80 mmHg以下；
2018年欧洲高血压指南
2018年欧洲高血压指南则建议，在可耐受的情况下，对于小于65岁的冠心病合并高血压人群，应将血压控制在120~130/70~80 mmHg，对于65岁以上的冠心病合并高血压人群，应将血压控制在130~140/70~80 mmHg。2017年加拿大高血压指南则指出，避免将冠心病患者的舒张压降至60 mmHg以下，尤其对于左室肥厚的患者，可能加重心肌缺血。
在降压治疗的过程中应注意针对患者情况制定个体化的治疗方案，对于长期未控制的高血压合并冠心病的患者，降压速度过快可能会导致器官灌注不足，甚至心血管意外。
对于年轻，病程较短的患者，建议血压2周达标；
对于年龄大，病程长的患者，应注意平稳降压，建议血压4周达标；
对于高龄或伴有多种靶器官损害或心脑血管严重病变的患者，建议从小剂量开始缓慢降压，必要时可根据患者个体情况适当延长血压达标时间或放宽血压靶目标值。
用药选择
对于合并冠心病的高血压患者的降压治疗，国内国际指南均建议首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物，降压疗效不理想时可联合利尿剂或钙离子拮抗剂（CCB）。
研究显示，ACEI和ARB能有效降低高血压患者心肌梗死及心血管死亡的风险，但联合使用ACEI及ARB类药物是没有益处的，甚至增加心血管不良事件的发生。
对于有症状心绞痛的冠心病患者
对于有症状心绞痛的冠心病患者，推荐使用β受体阻滞剂和CCB作为首选，以降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作，血压控制不理想，可以联合使用 ACEI/ARB 以及利尿剂。当患者的心绞痛症状考虑有血管痉挛因素存在时，为避免诱发血管痉挛，不应使用大剂量β受体阻滞剂。
急性ST段抬高心肌梗死合并高血压
对于急性ST段抬高心肌梗死合并高血压的降压药物选择，推荐β受体阻滞剂及ACEI或ARB为首先，心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，无禁忌证者应早期使用，血压控制不理想时可以联合使用 CCB 及利尿剂。
急性心肌梗死合并心衰
当患者存在急性心肌梗死合并心衰时，在排除禁忌的前提下，首选ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂降压。研究显示，对于心梗后心衰的患者，醛固酮受体拮抗剂有良好的降压效果，与其他降压药物联用时可对心衰起保护作用。不推荐使用非二氢吡啶类CCB类药物作为降压用药。
小结
高血压既是冠心病最主要的危险因素，同时两种疾病又常常并存，两种疾病并存时心血管事件倍增，而对这一高危人群的血压控制在临床上重视程度往往不够。因此，应规范临床上对冠心病患者血压的管理，降低冠心病患者再住院率，减少冠心病患者心血管事件的发生。
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