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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-08-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：张蕾复旦大学附属中山医院

主诉及现病史

主诉：反复胸闷3月余。现病史：患者反复胸闷三月余，至外院就诊发现心衰，CTA显示：冠脉多支病变，重度狭窄。现为进一步诊疗收治我科。患病以来，患者睡眠，食欲，尿量，排便正常，体重无变化。

诊疗思路及过程

诊疗原则：(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、
大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

1)心绞痛：可有心血管疾病高危因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟)；典型表现为心前区压迫、发闷、劳累、情绪激动、饱食、受凉等可为诱因，持续35min后可自行缓解，或通过休息、含服硝酸甘油缓解；心肌标志物不高；发作时可有心电图段压低，平板运动试验可阻性，冠脉CTA冠脉造影可示冠脉狭窄；2)急性心肌梗死：表现为持续的心前区、胸骨下段后疼痛，可向下颔、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过20min，含服硝酸酯类药物效果不佳；心电图表现为可定位导联的段弓背向上抬高，伴对应导联ST段压低，并有动态变化，可出现病理性Q波；可伴有心肌标志物升高及动态变化3)心肌桥：是指行走于心外下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的-束心肌纤维即称为心肌桥；当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段、引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，随可引起心纹痛；冠脉造影或冠脉内超声检查可明确诊断；4)主动脉夹层：多有高血压病史，特别足长期血压控制不佳者，或见于马凡综合征；表现为突发的胸闷、胸痛，剧烈放射至后背部或腹部，呈撕裂祥，同时伴血压升高明显；血D二聚体阳性；累及冠状动脉时可出现急性冠脉综合征的表现；主动脉CTA检查可明确诊断。

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血脂
3、扩心病
4、心力衰竭

治疗方案

1、阿托伐他汀钙片 20/mg片每晚1次，每次1片2、阿利西尤单抗注射液 75mg/支两周1次，每次1支

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随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）
严格控制LDLC<1.4mmol/L
控制饮食及适量运动
1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。4、双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)治疗至少1年,9-12个月复查冠脉造影。5、服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷〉期间，注意有无皮肤黏膜岀血，定期随访血常规及粪隐血(建议岀院后1周、1月、半年复查)；有牙龈出血或大便发黑等请及时就诊切勿擅自停药。6、服用他汀类药物(阿托伐他汀)期间，注意定期随访血脂、肝功能、肌酧(建议岀院后1月复查肝功能、肌酶；此后定期复查肝功能、肌酶及血脂)；如有明显肌肉酸痛请及时就诊。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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