虽然常规向脑卒中患者提供康复服务，但在所有护理阶段仍有机会改进这些服务的标准化和质量监测。《成人脑卒中康复与恢复指南》由美国心脏协会/美国卒中协会于2016年发布，旨在更新脑卒中康复服务的循证指南。

发布指南只是确保护理质量的第一步。传播、接受、实施和监测对于确保指南的采用以及增强其对护理提供和患者预后的影响是必要的。尽管有证据表明遵循卒中康复指南可以改善预后，但美国脑卒中康复服务存在差异，且与卒中康复指南不一致。为了帮助衡量对2016年AHA/ASA卒中康复指南的遵守情况，AHA/ASA卒中临床效果指标监督委员会委托一组卒中康复专业人员制定一套可靠、可测量且有意义的卒中康复临床效果指标。小组审查了AHA卒中康复指南，并集体确定了对其产生影响、可行且可衡量的建议。这些临床效果指标旨在促进美国脑卒中患者的指南推荐护理。虽然脑卒中康复指南和临床效果指标是在美国开发的，但许多指标可能也适用于其他国家和卫生保健系统。虽然这些临床效果指标报告为13项指标，但它们适合单独使用或作为关注特定领域的实体的一部分使用。

制定这些临床效果指标的过程遵循AHA/ASA制定其他临床效果指标的过程。成立了一个写作小组，根据AHA/ASA“成人脑卒中康复和恢复指南”制定一套临床效果指标。这些指南符合AHA/ASA发布时使用的推荐类别和证据水平(图)。

小组成员由AHA/ASA脑卒中临床效果指标监督委员会选定，包括任命撰写组主席和副主席。代表学科包括神经科医生、理疗医师、护士、物理治疗师、职业治疗师和医疗保健政策研究人员。

写作小组的所有成员都是志愿者，由AHA/ASA的工作人员提供支持。按照AHA的标准政策，所有与行业的财务关系都必须披露。此外，本文的所有同行审稿人也被要求披露其相关关系。有关AHA/ASA与行业政策的关系的详细信息可以在线查询。AHA/ASA的政策规定，撰写组主席和至少50%的撰写组成员与行业无关。撰写组的会议是保密的，只有撰写组成员和AHA/ASA的工作人员参加。参加会议没有任何补偿。

小组成员收到了AHA/ASA“成人脑卒中康复和恢复指南”中的具体建议清单，重点关注Ⅰ类或Ⅲ类建议。Ⅰ类建议是指有证据或普遍同意该措施或治疗有用和有效，并且应该执行或实施的建议。Ⅲ类建议是指有证据或普遍同意该措施或治疗无用或无效，并且在某些情况下可能是有害的建议。Ⅱ类建议没有被视为临床效果指标的候选者，因为它们缺乏明确的证据或关于此类建议的措施或治疗的效用或功效的意见存在分歧。这些建议通常是“可能有效”或“可能是合理的”，而没有为实践提供明确的建议。在脑卒中康复指南中的227项建议中，65项为I类，147项为Ⅱ类，15项为Ⅲ类。在写作小组对Ⅲ类建议进行审查后，没有选择任何一项进一步开发为临床效果指标，主要是因为它们的范围狭窄，预计对实践的影响有限。

Ⅰ类建议由写作小组进行审查，并通过修改后的Delphi流程进行多次匿名投票和随后的小组成员现场讨论来进行筛选。此建议被排除考虑的原因有几个，最显著的是临床影响的范围狭窄，与现有的临床效果指标重叠，认为常规临床实践可能已经与建议大体一致，或预计难以衡量效果。在一些情况下，尽管临床效果指标主要是根据I类建议创建的，但Ⅱa和Ⅱb类建议也可能被纳入最终临床效果指标的组成部分。详细信息见附录1。

最终，从AHA/ASA“成人脑卒中康复和恢复指南”中选择了14项建议，用于制定临床效果指标，并将2组类似评估或治疗主题的建议合并，以产生12项临床效果指标。根据随后收到的反馈，其中1项临床效果指标随后再次分为2项不同的临床效果指标（1项涉及抑郁症的筛查，另1项涉及抑郁症的治疗），最终得到13项临床效果指标。写作小组会议主要通过电话会议召开，辅以电子邮件讨论。会议使用了AHA/ASA标准，内容包括考虑所提议临床效果指标的有效性、用于评估依从性的测量方法和数据的可靠性，以及收集和分析每个提议的临床效果指标的合规性的可行性。每项临床效果指标的草案都由写作小组成员使用既定模板撰写。写作小组的所有成员都参与了至少几项临床效果指标的起草工作，并为审查、完善和投票做出了贡献。每项指标都由写作小组成员使用从1到5的Likert量表进行投票，以决定包含或排除，并对结果进行了讨论。根据讨论结果对临床效果指标进行了修正。这些草案在写作小组成员之间反复传阅，以征求意见和编辑，并进行了小组讨论以解决不同意见。最终就每项临床效果指标的语言和共识达成了一致。

图 2016年美国心脏协会/美国脑卒中协会“成人脑卒中康复和恢复指南”中使用的推荐类别（COR）和证据级别（LOE）

证据级别为B或C的推荐并不意味着推荐力度较弱。指南中解决的许多重要临床问题不适合进行临床试验。虽然没有随机试验，但可能有一个非常明确的临床共识，即特定的检查或治疗是有用或有效的。*可从临床试验或登记处获得的数据，说明在不同亚人群中的有效性/疗效，如性别、年龄、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、心力衰竭病史和既往阿司匹林使用情况。†对于比较效果推荐（I类和IIa类；仅限于证据级别A和B）。

通过AHA/ASA进行了公众意见和同行评审，并根据评审员的反馈对临床效果指标进行了修订。首先，这些临床效果指标以草案形式发布，供公众在30天的审查期内发表意见，在此期间，AHA成员、其他医疗保健专业人员和组织有机会对这些临床效果指标草案进行审查并提出意见。写作小组通过电子邮件审查收到的反馈，以确定是否需要纳入具体更改。通过这一公开的意见征集过程获得的反馈随后被纳入附录2中提供的最终临床效果指标。

随后，进行了同行评审和AHA/ASA卒中临床效果指标监督委员会评审，并根据评审员的反馈对这些临床效果指标进行了编辑。最终临床效果指标已经过AHA科学咨询和协调委员会以及AHA执行委员会的审查和批准。在AHA/ASA卒中临床效果指标监督委员会修改或撤销之前，这些临床效果指标视为有效。

这些临床效果指标涵盖了急性、急性后住院、门诊和家庭环境中脑卒中康复的各个方面。它们涵盖了康复评估和治疗、康复计划属性、预防并发症、患者和家庭教育以及选择脑卒中康复设施的决策等方面。这些临床效果指标涉及计算特定护理环境中确定的风险群体减去指定的排除项后接受推荐程序的比例。它们在可能的情况下确定了责任提供者，并在适当情况下为不同的治疗环境指定了特定的指标。与现有针对这一人群的临床效果指标有一些有限的重叠领域，最显著的是美国神经病学学会更新的脑卒中和脑卒中康复质量测量集的问题。这些临床效果指标涉及跌倒和深静脉血栓的发生率，与我们的临床效果指标有重叠但有所不同，我们的指标侧重于跌倒预防和深静脉血栓预防的过程。美国神经病学学会的指标还包括评估的康复服务，该服务主要基于AHA/ASA“成人脑卒中康复和恢复指南”，并与表中所示的测量集中包含的更多详细的临床效果指标有所重叠。

制定这些临床效果指标的目的是为改善卒中患者的康复护理提供框架。缺血性脑卒中急性医院管理和脑出血的临床效果指标已经制定。这些卒中康复临床效果指标并不意味着代表卒中康复护理的所有组成部分，许多重要的护理方面并没有在这些指标中得到反映。它们是从AHA/ASA“成人卒中康复和恢复指南”的最高级别（Ⅰ类）建议中选择的，写作小组认为这些建议在临床上特别重要，并且在实践中的差异可能会对患者的预后产生负面影响。

这些临床效果指标主要集中在卒中康复的护理过程，涉及预防、评估、治疗、教育、治疗场所选择和治疗标准等方面。它们旨在提高质量，最终可能被不同的认证机构和评估组织采用，以评估卒中康复计划和卒中患者护理系统的质量和能力。通过这种方式，临床效果指标可以在促进卒中康复的质量改进和临床实践中实施指南建议方面发挥重要作用。

护理阶段

康复应贯穿于脑卒中患者的整个治疗过程。这里报告的一些临床效果指标涉及卒中患者的急性医院护理，包括解决吞咽困难和尿路症状。在为无法从医院急性护理直接返回家中的脑卒中患者选择最适当的急性后护理指标以及解决出院后医疗随访护理需求的指标中，解决了护理过渡问题。社区护理在几项临床效果指标中得到解决，包括提供针对健身和二级卒中预防的个性化运动方案。一些临床效果指标可能需要在不同的环境中随着时间的推移重复进行。例如，在卒中后护理环境中进行抑郁症筛查是合适的，但抑郁症仍然是卒中患者回家后应定期筛查的重要问题。

卒中康复临床效果指标的局限性和排除

这些临床效果指标是为成年人脑卒中康复制定的，尚未评估其对儿科人群的适用性。制定纳入和排除标准是为了支持计算这些临床效果指标的遵守率，而不是旨在为所有脑卒中患者提供护理建议，应根据临床情况对每个患者个体化护理。例如，接受临终关怀的脑卒中患者被排除在日常生活活动能力和移动能力培训合规性的计算之外。这种排除是为了避免混淆合规律的计算，但并不意味着所有脑卒中患者都应被排除在这种护理或康复之外。这一人群的治疗决策应根据脑卒中患者的需求和预后进行个性化。

支持这些临床效果指标建议的证据质量各不相同，对脑卒中后康复护理的随机对照试验数量也有限。这些随机对照试验大多数集中在特定创新干预指标上，如运动训练、机器人技术或康复治疗的剂量研究。很少有研究涉及脑卒中康复的更基本组成部分，而且由于资金限制和其他优先事项，这些研究在不久的将来能否进行仍然值得怀疑。有些研究可能很难进行研究，因为从伦理角度来看，不提供被认为是标准治疗的治疗方式可能会存在问题。家人和其他护理人员在脑卒中后护理中发挥着重要作用，但对这些方面的高质量随机对照试验很少。尽管有这些限制，但这些临床效果指标提供了强有力的专家意见共识，即使在正式的A级证据有限或不可用的情况下也是如此。

这些临床效果指标并不能解决脑卒中后的所有功能问题和康复护理的所有方面。例如，尽管临床效果指标包括失语症的评估和治疗，但脑卒中后的其他认知障碍并没有得到具体解决。

随着新信息的出现，未来的研究结果将不可避免地影响指南和这些临床效果指标。在撰写本文时，这些临床效果指标与已发表的指南和随后的研究结果一致，并已经该工作组审查和确认。需要进一步的经验证据来指导实践的领域包括恢复活动能力、功能独立性、沟通和认知的治疗的最佳内容、剂量和持续时间。随着未来研究结果的获得，我们预计实践指南和相关临床效果指标将进一步完善。

脑卒中康复是脑卒中患者护理的重要组成部分，并且存在改善对既定指南的依从性的机会。制定这些临床效果指标是为了关注脑卒中康复的关键方面，这些方面对脑卒中患者很重要，它们可衡量，并且被认为有机会改善表现。将这些临床效果指标纳入脑卒中康复护理质量评估中，可以提供一种机制来鼓励遵守这些关键指南。采取这些临床效果指标还可以帮助确定哪些机构实现了异常高的绩效，哪些机构的绩效低于标准，以便通过在全国范围内采用最佳做法来促进护理的广泛改善。最终，这些临床效果指标可能会被负责监督脑卒中管理和康复护理提供的认证和认证组织采用。

来源：卒中论坛

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