在为腹膜透析患者设计更加优化的透析方案时，我们首先需要深入了解他们的特点。长龄腹膜透析患者由于长时间的透析治疗，其腹膜结构和功能往往会发生变化，导致液体和溶质的清除变得不充分。针对这一情况，我们在调整透析处方时要考虑以下几点：首先，加强患者的健康教育，比如告诉他们要限制水和盐的摄入。同时，如果超滤效果不佳，我们会考虑适当提高透析液中的葡萄糖浓度，或者选择使用新型的腹膜透析液。

此外，对于长龄腹膜透析患者来说，避免腹透过程中透析液重吸收至关重要。因为这类患者大部分都丧失残肾功能，基本处于无尿状态。因此我们在制定透析处方时要特别注意避免腹透过程中腹透液的重吸收，以免造成腹膜负超导致的液体超负荷，这在长龄腹膜透析患者中尤其需要注意。

必须关注长龄患者腹透相关腹膜炎问题。腹透相关腹膜炎是腹透常见并发症，是导致腹透技术失败的主要原因。但对长龄患者而言，可能既往从未发生过腹膜炎，一旦发生腹膜炎，可危及患者生命。因此，在预防和治疗腹膜炎方面，不仅要遵循ISPD腹膜炎防治指南，而且需要特别注重将挽救患者生命置于首位。

在预防长龄患者腹膜炎的策略上，需特别关注其独特的易感因素，如患者是否存在营养不良及心理异常如抑郁情况；其次，外接短管的长期使用容易发生破裂而导致湿性污染。此外，患者依从性降低或再培训不及时都会增加感染风险。

因此，我们应遵循指南共识中关于腹膜炎预防的管理建议，同时，关注导管破裂引起的湿性污染问题，并强化患者教育，以提升其自我管理和护理能力。

慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）也是这类患者常见的并发症之一。我们发现，长龄腹膜透析患者存在高磷、高全段甲状旁腺激素（iPTH）水平，可能导致骨痛、转移性钙化、钙化防御等严重并发症，甚至累及心脏瓣膜与心包，造成不可逆的钙化现象。

有患者透析数年后，尽管初期规律随访，但逐渐减少就医，直至再度相见时，其身形严重畸形，身高骤减，这种触目惊心的病理变化令人痛心。

针对CKD-MBD这一普遍存在的问题，预防策略显得尤为重要。预防的首要任务是加强患者管理，确保他们定期随访，密切关注其钙、磷及iPTH水平的变化，以便及时采取干预措施，从而避免、延缓继发性甲状旁腺功能亢进的发生与发展。

同时，对于已发生的继发性甲状旁腺功能亢进，目前有多种有效的治疗手段，如活性维生素D3类似物、拟钙剂、甲状旁腺切除术及射频消融术等。需要对长龄腹透患者规律监测、管理， 积极预防或改善CKD-MBD。

第四个问题则是脆弱和营养不良，长龄透析患者存在慢性炎症（如腹膜透析相关并发症）导致蛋白能量消耗，是营养不良的一个重要诱因。其次，腹透过程中持续的蛋白丢失也是不可忽视的原因。此外，含糖透析液的使用在某些情况下可能影响患者食欲，进一步加剧营养不良状况。这些因素不仅导致营养不良，还可能诱发肌少症，增加患者的脆弱性，严重影响其生活质量。

值得注意的是，营养不良与脆弱状态还与患者的心理状态紧密相连，如抑郁情绪常与脆弱感并存，这种合并状态又与高腹膜炎发生率和死亡率相关联。

针对这一问题，我们需采取综合措施。首要任务是确保充分透析，同时积极预防并发症如腹膜炎和心衰。对于新透析患者，保护残余肾功能很重要；对于已接受透析的患者，则需考虑使用生物相容性更佳的透析液，如氨基酸透析液，以辅助营养支持。此外，复方酮酸等药物的应用，以及合理的膳食规划（建议每日每公斤体重摄入1.0~1.2g蛋白质）也是改善营养不良的关键。可以与营养师合作，为患者制定个性化的饮食计划，以优化营养摄入。

同时，鼓励患者锻炼，适度的锻炼如散步、八段锦、太极拳或广场舞等，有助于提振精神、增强食欲，从而间接改善营养状况，提升生活质量。

包裹性腹膜硬化（EPS）是长龄腹膜透析患者的严重并发症，尽管其发病率较低，但后果极为严重，甚至威胁生命。EPS的发生与透析过程中的多种因素相关，如长透析龄、高浓度葡萄糖、生物不相容性透析液等。

预防EPS，尽量选择生物相容性良好的透析液，并预防腹透相关腹膜炎反复发生。此外，定期的随访监测至关重要，以便及时发现并处理任何潜在问题。

在评估患者是否出现EPS时，需综合考虑多个方面。首先，患者的透析史是重要参考，如透析时间的长短。其次，腹膜炎的发生频率和严重程度也是评估的重要指标。再者，患者的临床表现如出现血性腹透液、超滤不良、胃肠功能紊乱、炎症状态、消瘦等均为EPS的潜在信号。

为准确判断EPS的发生和进展程度，可借助多种检查手段，如透出液白介素-6水平、改良PET试验、超滤不良、钠筛水平、CT扫描及超声剪切波弹性成像检查等，这些均有助于评估EPS发生和进展情况。

一旦发现EPS，应立即采取措施以阻断其进展。这包括使用生物相容性透析液、加强腹膜炎的预防，并考虑使用如他莫昔芬或泼尼松等药物进行干预，这些药物已被证实对预防EPS进展具有积极作用。

最后，我们需要强调的是，对于长期透析患者来说，规律的随访和再教育是非常重要的。只有通过不断的监测和调整，我们才能确保患者得到最佳的透析治疗效果，提高他们的生活质量和预后。

中国医学论坛报赵静薇采写

中山大学附属第一医院阳晓教授审阅