丨“国家队”带你学癌痛规范化全程管理

以人为本，精诚协作

特殊人群癌痛个体化管理的实践与思考

一、 特殊人群的个体化镇痛策略：精准施策，因人而异

老年患者常伴有器官功能减退、药物代谢能力下降、合并多重用药等特点，其治疗策略核心是“简化、安全、监测”。

药物选择：首选对器官功能影响小、相互作用少的药物。如对乙酰氨基酚作为轻度疼痛的一线选择，但需严格控制日剂量（<3g/天）。阿片类药物中，吗啡仍是中重度疼痛的金标准，但起始剂量应降低至成人常规剂量的25%-50%。芬太尼透皮贴剂因其稳定的血药浓度和便捷的用药方式，特别适用于吞咽困难或胃肠道功能紊乱的老年患者。奥施康定等缓释剂型需警惕便秘、嗜睡等副作用。

关键要点：遵循“低剂量起始，缓慢增量”原则。将便秘的预防性处理（如规律使用乳果糖）视为与镇痛同等重要的事项。同时，密切关注患者的认知状态，防范谵妄风险。

肝功能不全：肝脏是阿片类药物代谢的主要场所。对于轻中度肝损，吗啡、羟考酮需减量50%以上并酌情延长给药间隔；重度肝损则应避免使用或极度慎用。芬太尼因其主要经CYP3A4代谢，且无活性代谢产物，成为严重肝病患者相对安全的选择。

肾功能不全：阿片类药物的活性代谢产物（如吗啡-6-葡萄糖醛酸苷，M6G）经肾脏排泄。肾功能不全时，M6G蓄积可导致镇静过度和呼吸抑制。因此，吗啡和可待因应避免使用，羟考酮在轻中度肾损时可慎用并减量，芬太尼、氢吗啡酮是肾功能不全患者的优选。

儿童并非“小大人”，其疼痛评估、药物代谢和心理需求独具特点。

疼痛评估：对于3岁以上能沟通的儿童，使用面部表情疼痛评分法（FPS-R）；对于婴幼儿或表达障碍者，则依赖CRIES量表（评估哭闹、氧饱和度、生命体征等）和FLACC量表（评估面部、肢体、活动度等），并结合家长观察。

药物与剂型：药物剂量严格按体重或体表面积计算，避免 “成人剂量折算” 的粗放模式。轻度疼痛可选用对乙酰氨基酚和布洛芬。阿片类药物中，吗啡是首选。建议使用口服糖浆、含漱剂、栓剂等适合儿童的剂型。对于需要持续镇痛的患儿，自控镇痛泵在经过适当培训和家长协助后，也能安全有效地应用。

此阶段治疗的目标已从治愈疾病、延长生命，转向舒适、尊严和安宁。

理念转变：晚期临终患者镇痛以 “舒适优先” 为原则，适当放宽阿片类药物剂量限制，同时注重非药物干预与心理支持。

策略实施：按时给药取代按需给药，以维持无痛状态。对于难以口服的患者，建立皮下持续输注通道（输注吗啡、咪达唑仑等）是金标准，其创伤小，管理方便。对于终末期的濒死呼吸声，可通过小剂量东莨菉碱减少分泌物，提升舒适度。此阶段，镇痛与镇静的界限变得模糊，以患者安详离世为最高准则。

二、 多学科协作的评估与干预流程：团队作战，环环相扣

个体化策略的落地，离不开一个高效协同的多学科团队。我院MDT模式核心流程如下：

由主管医师、疼痛护士或任何团队成员在发现患者存在复杂癌痛或属于特殊人群时发起。参与方：肿瘤科医生、疼痛科医生、临床药师、营养师、心理治疗师、康复师、专科护士及社工。

医疗团队（肿瘤/疼痛科）：明确疼痛病因（肿瘤相关、治疗相关、非相关），进行疼痛强度（NRS/VAS）与性质评估。

护理团队：执行持续动态评估，观察患者行为、情绪变化，评估日常生活能力。

临床药师：审核患者全部用药清单，评估药物相互作用，根据肝肾功能计算个体化给药方案。

心理/社工：评估患者焦虑、抑郁情绪及家庭支持系统、经济负担。

营养/康复：评估疼痛对营养状况和身体功能的影响。

MDT会议后，形成一份统一的《个体化癌痛管理计划》。

医疗与药学：共同制定药物方案，明确药物、剂量、途径、时间及爆发痛处理方案。

护理与宣教：护士是方案的最终执行者与患者教育者。我们使用图文并茂的“疼痛管理手册”，向患者及家属解释为何按时服药、如何处理副作用、如何记录疼痛日记。对于儿童，通过游戏和绘本进行教育。

心理与社工介入：提供心理支持，教授放松技巧；社工协助链接社会资源，减轻家庭后顾之忧。

建立随访档案：由专职疼痛护士负责，通过电话、微信或门诊进行定期随访。

监测指标：疼痛控制满意度、不良反应发生率、生活质量评分、心理状态等。

预警与再评估：一旦出现控制不佳或严重副作用，立即启动MDT再评估，及时调整方案，形成“评估-干预-再评估”的闭环管理。

三、 经验总结与展望

特殊人群癌痛管理的核心在于 “精准” 与 “协作”。精准体现为评估工具个体化、药物选择精准化、剂量调整动态化，需充分考量患者生理特点、病理状态与治疗期望；协作彰显为多学科团队的优势互补，医师制定方案、药师优化用药、护士执行监测、心理师人文支持，形成治疗合力。

展望未来，特殊人群的癌痛管理仍有长路要走，需加强基层培训推广精准评估技术，推动儿童镇痛药物研发，完善癌痛管理与临终关怀的整合体系，将互联网+人工智能等技术应用于疼痛的远程监测与管理。在2025年中国镇痛周到来之际，我们呼吁更多同道关注这一领域，精诚协作，不断探索，让每一位特殊癌痛患者都能享有无痛、尊严的生命旅程。

牵头专家

刘东颖 教授

天津医科大学肿瘤医院

疼痛治疗科，主任医师，博士，硕导

中国抗癌协会·老年肿瘤专委会副主委

中国抗癌协会·安宁疗护社会支持专委会副主委 

中国老年医学学会·舒缓医学分会常委

CSCO·中西医结合专家委员常委 

中国中西医结合学会·营养专委会常委 

中国抗癌协会·肿瘤心理学专委会常委

中国抗癌协会·肿瘤整体评估专委会常委 

国家卫健委能建中心·安宁疗护提升项目专家组委员

天津市抗癌协会·营养与支持治疗专委会主委

天津市抗癌协会·第二届癌症康复与姑息治疗专委会主委 

天津市抗癌协会·肿瘤传统医学专委会副主委   

天津市抗癌协会·肿瘤心理专委会副主委

天津市中西医结合学会·临床营养专委会常委

天津市中医药学会·综合医院中医药工作专委会常委

本文作者

王姗姗 医学博士

天津医科大学肿瘤医院

疼痛治疗科 主治医师

天津抗癌协会肿瘤心脏病学专委会  青年委员

天津抗癌协会营养与支持治疗专委会  秘书

团队介绍

天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科

天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科是国内癌痛管理领域的标杆科室，致力于为肿瘤患者提供全面、精准、人性化的疼痛管理服务。科室拥有卓越的医疗技术、先进的治疗理念和专业的医护团队，坚持以患者为中心，提供“全方位、全周期”的无痛诊疗服务。

科室成立于1994年，其前身“除痛门诊”是国内最早开展癌痛居家治疗模式的科室之一。经过30多年的发展，科室已成为集医疗、教学、科研为一体的综合性癌痛治疗中心。科室以“姑息治疗为主线、癌痛病因治疗和症状控制为重点、营养和心理支持为特色”，形成了多学科协作的治疗模式，涵盖肿瘤疼痛患者的筛查和咨询、病因治疗（化疗、靶向、免疫、放疗等）、镇痛药物治疗、微创介入治疗、营养评估和干预、心理评估与干预以及症状管理（恶性胸腹水、肠梗阻等）多个方面。科室门诊量达20000余人次/年，住院人数达2000余人次/年。

科室现有医生9名，其中高级职称4名，博士学历6人，硕士研究生导师2人。团队成员在癌痛管理领域积累了丰富的临床经验，同时也是中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员、中华医学会疼痛学分会难治性癌痛学组组长、天津市癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员、天津市抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会主任委员、天津市抗癌协会安宁疗护专业委员会主任委员以及天津市麻醉与镇痛专业委员会主任委员等挂靠单位。

科室在微创介入镇痛方面技术精湛，目前已常规开展的项目包括患者自控镇痛技术(PCA泵)、神经毁损术、射频热凝术、碘125粒子植入术、经皮椎体成形术、鞘内药物输注泵植入术等。这些技术广泛应用于各种肿瘤术后疼痛综合征、骨转移疼痛、胰腺癌、胃癌等腹膜后转移导致的上腹部疼痛，以及盆腔肿瘤导致的会阴部疼痛等疾病的治疗中，为患者提供了多样化的治疗选择。

科室是国家卫生健康委首批“癌性疼痛规范化治疗（GPM）示范病房”、中国抗癌协会“CPAI疼痛管理学院临床教育基地”、“难治性癌痛规范化治疗示范基地”、“癌痛规范化能力提升医联体核心单位”和“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目培训基地”。

科室还承担着重要的科研任务，近5年主持国家自然科学基金3项，省部级课题2项，局院级课题8项，累计科研经费超过300万元；发表高水平SCI收录论文30余篇；主编或副主编撰写《难治性癌痛专家共识》《难治性癌痛诊断与治疗》《临床癌症疼痛治疗学》《疼痛病学诊疗手册：癌性疼痛分册》《中国肿瘤整合诊治技术指南(CACA)—老年保护》；牵头编写《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》、《癌性爆发痛专家共识》。

此外，科室还承担带教职责，为全国多家肿瘤专科医院及大型综合医院培养了50余名癌痛专科医师、药师和护师，为推动国内癌痛规范化治疗做出了重要贡献。