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Lancet N：认知-运动分离的重要意义

2022-10-01作者：论坛报沐雨资讯

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协和医院超实用诊疗干货，神经科医师必看！

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

对于脑损伤后无反应的患者，诊断和预测预后的道路是漫长而曲折的。2006年首次报道了一例临床无反应的严重脑损伤患者，符合植物人状态的所有标准临床标准，功能MRI发现患者是有意识的，可以根据特定命令可靠地调节他们的大脑活动。植物人状态（现在常被称为无反应性觉醒综合征）是一种慢性病，患者有觉醒周期，但对自己和周围环境完全无意识。

2011年，一项对16例无反应觉醒综合征患者进行了研究，通过床旁脑电图发现三例（19%）患者显示意识保留的非行为迹象。随后进行了许多类似的研究，2016年对1000多个病例进行了全面的荟萃分析，结果表明，使用功能MRI或EEG，约15%的无反应觉醒综合征患者可以检测到这种形式的隐蔽意识，即认知运动分离（cognitive-motor dissociation）。

此外，几项队列研究表明，无论是通过功能性MRI还是EEG检测到的皮质功能保留迹象，都对预后具有预测价值，因为与没有表现出非行为意识迹象的患者相比，这些患者随后更有可能表现出改善的迹象，尽管难以区分他们的行为迹象和相似临床特征。不过，这些研究大多针对慢性脑损伤患者，即那些已经存活数月或数年的患者，这些患者发生明显改善的可能性越来越小。

因此，现在我们面临着一个很重要的问题，如何把这些发现应用到急性脑损伤患者的诊断和预测预后上来。在严重脑损伤后的最初几天，预测工具侧重于预测较差的神经结局。没有可接受的临床措施可以评估良好功能恢复（即，恢复到独立日常生活活动）的可能性。在这一人群中，死亡率约为40%，大多数死亡与这些负面临床指标而撤销生命支持有关，几十年来几乎没有变化。

在本期《Lancet》杂志上，Jennifer Egbebike及其同事对重症监护室（ICU）中193例急性脑损伤的临床无反应患者[105例（54%）男性和88（46%）女性]进行了前瞻性随访，在解决这一问题方面取得了重要进展。床边进行脑电图监测，同时命令患者“伸开和握上你的右手”，然后“停止伸开和握上您的右手”。机器学习应用于EEG记录，根据患者对这些言语命令的脑激活变化，27例（14%）患者在损伤后1周内诊断为认知运动分离。纵向随访显示，与没有认知运动分离的组相比，认知运动分离组在所有研究时间点的良好功能恢复率更高，恢复时间更短，且在所有功能结局水平上的恢复变化更大。

从某种角度来讲，这个结果是完全直观的；据推测，如果仍然存在一些意识（足以检测到隐蔽的遵循命令），那么这患者的脑损伤可能比没有意识者更轻，而脑损伤较轻的患者预后可能更好。现在可以仅根据患者对特定刺激（rather than, for example, via a physical response or a verbal report）产生的EEG反应来推断是否存在保留的意识，因此本研究的结果是革命性的。事实上，研究结果将为临床上无反应的急性脑损伤患者家属提供更精确的康复轨迹信息，甚至更容易识别哪一些患者可以从康复治疗中获益。此外，该研究结果为主治医生，即那些为患者提供临终建议的临床医生提供了一种新工具，以评估ICU功能恢复良好的可能性。

事实上，本研究采用21导EEG，而不是更专业的神经科学研究工具，来实现的，这一事实更令人印象深刻，并为这项技术在世界各地的ICU中轻松部署打开了大门。事实上，Egbebike及其同事的研究是一个转化医学，这些新方法可提高严重脑损伤后的诊断和预测。

来源：脑血管病及重症文献导读

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