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如何能更好地识别出可从降脂治疗中获益的中低危患者，以及需要强化治疗的高危患者？
目前指南中，启动和强化降脂治疗主要根据未经治疗的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平以及总体心血管风险，而且随着风险的增加，降脂治疗则逐步增强。
哪种工具有助于判断加强或下调降脂治疗？影像学手段或生物标志物能帮助临床医生落地个体化的理想降脂方案吗？
近日发表在《欧洲心脏杂志》的一篇文章指出，当前所用的风险评估系统有所不足，比如多基于群体平均值，但应用于个体或不能反映其遗传脆性，风险因素的累积暴露以及风险因素间的相互作用，此外，仅限于预测10年心血管风险，会低估女性与年轻群体风险，高估老年人群风险。
最近一项研究在低危人群中应用2021年欧洲指南治疗标准，结果发现仅不到1%的女性符合他汀类药物应用的一级推荐标准。
阜外医院杨跃进等发表的中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究一项分析发现，我国超半数急性心肌梗死患者发病时为10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）评分低中危人群。
研究共纳入了30952例急性心肌梗死患者。其中38.6%为低危人群，17.3%为中危，高危和极高危人群分别占25.8%和18.3%。
为了进一步改良心血管风险预测，几种生物标志物已被用于进一步评估风险及个体化治疗。
比如，Lp(a)异常增加会导致绝对心血管病风险的增加，进而使得更强化的LDL-C降脂治疗是合理的。
炎症标志物也有助于指导临床治疗。高敏C反应蛋白> 2 mg/L在美国、加拿大指南中被认为是风险增强因素，尤其是那些中危患者。
其他生物标志物，如N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）、高敏心肌肌钙蛋白I均可预测心血管病风险的增加，并有助于改善识别心血管风险分层。
文章指出，尽管生物标志物或有助于选定患者的个体化治疗，但是否或合适应用哪一种生物标志物尚存争议。
冠脉造影、血管内成像、冠脉CT造影等均支持血管成像指引患者强化降脂治疗的重要作用。
无创影像学检查，如CT检测冠脉钙化，也有助于以明确心血管风险和重新分层。
美国胆固醇管理指南推荐，应用冠脉钙化积分指引边缘或中危动脉粥样硬化性心血管病患者的一级预防。
欧洲预防指南则将冠脉钙化积分作为除常规风险因素外的风险调节因子，以上调或下调心血管病风险。不过还应注意非钙化斑块的存在。
应用超声评估颈动脉或股动脉斑块负荷也可预测心血管事件，并且在无冠脉钙化积分情况下，可将其视为中危患者的风险调节因素。
虽然在一些研究中，在风险分层或区分方面，血管成像貌似比生物标志物更胜一筹，但生物标志物成本低、风险低、易于明确的特点更有利于临床应用。
中国血脂管理指南则建议，ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危者，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
风险增强因素则包括了上述讨论的标志物和影像表现。患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。
表1 ASCVD风险增强因素
靶器官损害 |
冠状动脉钙化≥100 AU |
超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉粥样斑块 |
踝/臂血压指数＜0.9 |
左心室肥厚：心电图Sv1＋Rv5（Rv6）电压＞3.8 mV，或超声心动图示左心室质量指数＞109 /105 g/m2（男性/女性），或室间隔厚度≥11 mm |
血清生物标志物 |
非HDL-C≥4.9 mmol/L |
ApoB≥1.3 g/L |
Lp(a)≥500 mg/L |
TG≥2.3 mmol/L |
高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L |
其他因素肥胖或腹部肥胖 |
早发心血管疾病家族史，发病年龄＜55/65岁（男性/女性） |
来源：中国循环杂志
中国首部《心房颤动诊断和治疗中国指南》发布，刘少稳教授精心解读！
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