血管疾病是全球各人种妇女致残和死亡的最常见病因,是导致女性死亡的“头号杀手”，占总死亡数的40%以上。尽管近些年来，人们对冠心病发病机制、高危因素的认识和防治手段明显提高,在我国，冠心病发病率和死亡率仍呈上升趋势，而且这种趋势在男女之间表现并不平衡。《2016 AHA女性急性心肌梗死科学声明》显示，美国女性患者首次心肌梗死的1年和5年死亡率分别为26%和47%，明显高于男性（分别为19%和36%）。流行病学统计发现，我国女性冠心病死亡率由2004年的125.6/10万增长到2011年的148.7/10万。这一现象引起了广大医务工作者对女性冠心病的广泛关注与思考。

危险因素

尽管男女的冠心病危险因素大多相似，如：吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、久坐生活方式等，但也有其自身特点，影响着女性冠心病的发病与预后，其中最重要的一点：绝经，更年期女性冠心病的危险每年增加2%。此外，女性胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病、心衰、高血压、抑郁症及肾功能不全的患者发病率均较高。与一般人群相比，糖尿病患者患冠心病的风险男性是2～3倍，女性则是7倍，吸烟加糖尿病对女性的影响比男性更大。年轻吸烟女性和老年高血压妇女冠心病风险比男性大，同时合并三个以上危险因子的女性患冠心病的风险是普通女性5.9倍，而男性则为2.4倍。

临床表现

患者对冠心病症状的判断对其尽早就医具有重要意义。既往研究发现，女性在急性心肌梗死发生时到达医院的时间较长，这种院前救治的延迟可能降低其生存率。导致急性冠脉综合征患者院前时间延迟的因素包括患者对急性心肌梗死症状缺少了解及对治疗这些症状缺乏紧迫感。

（1）女性冠心病临床症状多不典型，<60岁女性患者中以典型胸痛发作者显著低于男性，多表现为胸闷、恶心、头晕、出汗或类似消化不良症状等，易被忽视或者误诊，有些甚至以心力衰竭为首发。

（2）女性冠心病的症状多样化，如头晕、失眠多梦、情绪不稳定、自汗、不明原因的停经、植物神经功能紊乱、周身乏力和精神萎靡等躯体症状，常掩盖典型冠心病的临床表现。

（3）女性冠心病合并症较多，女性冠心病患者常合并多种危险因素及基础疾病，如糖尿病、高血压、肥胖、不良的生活习惯及社会心理应激、抑郁或焦虑。部分绝经后中老年妇女可因精神、情绪或身体应激状态而诱发应激性心肌病(暂时性左室心尖球形综合征)等均导致女性冠心病症状复杂化。加拿大GRACE/GRACE2登记研究 NSTE-ACS患者，基线特点分析显示女性患者更多合并心力衰竭、糖尿病、高血压等危险因素。

（4）女性冠心病首发症状危急，比如心源性猝死为首发症状的女性高于男性。

（5）在基层医院，对存在心电图“异常”、有不典型症状的女性，往往被诊断冠心病而过度治疗，不仅治疗效果不佳，而且还时常伴发焦虑，其结果造成经济上负担和精神上的痛苦。

女性冠心病的血管特点和机制

• 非阻塞性病变多

女性患者以非梗阻性缺血性冠脉病多见，IVUS腔内影像斑块负荷更大且弥散，女性更易发生斑块侵蚀，而非斑块破裂。很多大型研究，比如针对急性冠脉综合征（ACS）的CUSTO研究、TIMI研究均提示无论不稳定性心绞痛、STIMI、NSTIMI，女性冠心病患者冠脉造影结果中类似正常和非阻塞性冠脉病变的比例高于男性。造影显示女性的冠状动脉主干和左前降支动脉内径较小且血管腔面积也较小，并不与体表面积成正比。解剖发现“小血管”的本质是正性重构，斑块侵蚀，非完全阻塞。冠脉造影检查无严重病变或“正常血管”的原因，可能与血管内皮功能不良、冠脉痉挛和高凝状态有关，这些是女性冠心病常有的血管特点。

• 三支病变多

女性冠心病患者常合并各种危险因素及基础疾病如糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、不良的生活习惯及社会心理压力等，以及女性患者特有危险因素（妊娠、更年期），冠脉病变以多支为主。

• 微血管功能障碍，无复流多

临床研究显示小血管、微血管病变多可能是造成无复流现象的原因。

• 自发性冠脉夹层

自发性冠脉夹层是急性心肌梗死极其罕见的病因，但多发生于女性，所以如果年轻女性有急性冠脉综合征的临床表现但无典型的动脉粥样硬化危险因素，则应高度怀疑该病因。

• 冠脉痉挛（CAS）

CAS原因是多因素的，包括迷走神经因素、血管平滑肌高反应性、内皮细胞功能失调、自主神经系统失衡、吸烟、吸食可卡因、服用麻黄碱和其他药物诱发。相比男性，女性冠脉痉挛患者通常年龄较大，较少吸烟且少有明显的阻塞性冠心病。目前CAS导致AMI是否存在性别差异尚缺乏研究证据。

• 女性较男性更易发生应激相关心肌病。

女性冠心病的防治

与男性相比，女性冠心病的发病较晚、发病率逐年递增、猝死率高，临床表现多样化、冠脉造影阳性率低，易发生微血管性心绞痛，易被漏诊，预后差。目前针对女性的大规模临床试验较少，缺乏足够的临床证据，而且女性通常不够重视心血管疾病的危险因素。有研究指出，除了应重视传统危险因素的管理外，女性特有的危险因素尽管未纳入传统的风险评估工具中，但呼吁临床医生询问患者关于性别特异性的相关风险，并建议使用电子健康记录模板。此外，社会心理因素和压力可能影响女性心血管病的发生和发展，宜引起足够重视。

综上所述，女性冠心病与男性存在诸多差异，但目前大多数临床研究纳入女性患者的比例明显低于男性，为更好地指导女性冠心病患者的防治，改善其预后，仍需要更多女性患者的临床研究的支持。近年来国际上成立了一些关爱女性冠心病的组织，旨在加强对女性和男性差异的认识，并积极进行女性冠心病患者的临床研究，以期为女性冠心病的预防和治疗提供更多资料。

作者：姚瑞；来源：张彦周谈心