从一则故事说起

Trousseau综合征，是指伴随癌症出现的静脉血栓。这个医学生耳熟能详的综合征背后有个鲜为人知的故事。

Armand Trousseau (1801-1867)是19世纪的著名的临床医学教授，他的临床医学讲座几乎覆盖了内科学的每一个领域。1865年，在Trousseau临床医学系列讲座的第95讲中，他描述了静脉血栓导致的Phlegmasia alba dolens（拉丁文，意为痛性白色炎症），他提到："我很久就关注恶性肿瘤患者发生上肢或下肢痛性水肿的概率。Phlegmasia alba dolens常常和恶性肿瘤并发，这使我想知道两者之间是否存在因果关系，phlegmasia是否是恶性肿瘤恶病质所致。从那时起我寻找机会对其他痛性水肿的病例尸检，我发现它们有内脏恶性肿瘤，但是在生前没有发现恶性肿瘤。" 

在这个讲座后大约1年半，Trousseau自己出现了左下肢phlegmasia alba dolens，他预测了自己患了无症状的癌症。而后，Trouseau本人的确死于了癌症。

由Trousseau教授的故事，我们可以知道，肿瘤与血栓之间，的确存在千丝万缕的联系。

静脉血栓栓塞症与肿瘤

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、浅静脉血栓（superficial venous thrombosis，SVT）和肺栓塞症（pulmonary embolism，PE），是一种常见的潜在致死性疾病，在全世界范围内，每年因VTE死亡的人数超过300万。

肿瘤相关静脉血栓栓塞症（cancer-associated thrombosis，CAT）是指恶性肿瘤患者合并VTE。

VTE是恶性肿瘤患者的常见并发症，据估计，VTE在普通人群中年发病率为0.1%，而在肿瘤患者中则高达0.5%。是总人群VTE年发病率的5倍。从患病人数上看，活动性癌症患者占所有VTE患者的20%，VTE在恶性肿瘤患者中发生率为 4%~20%。10%特发性VTE患者在2年内发现肿瘤。其中症状性VTE发生率15%，尸检VTE发生率50%。除发病率高于普通人群外，肿瘤患者VTE复发率是非肿瘤患者的1.72倍。

对于肿瘤科医生来说，关注肿瘤相关VTE是刻不容缓的问题。2016年一项大型前瞻性队列研究弗雷明翰心脏研究证实，与整体VTE人群相比，肿瘤相关VTE患者预后更差。一项覆盖全球28个国家的VTE患者的登记研究显示，VTE患者6个月内的死亡率高达9.7%，其中54.3%为肿瘤患者。VTE已经成为肿瘤患者中仅次于疾病进展的第二位死亡原因。

为什么肿瘤患者中VTE高发？

Virchow教授将VTE发病机制概括为Virchow三联征，即血管内皮的损伤、血流状态的改变以及血液凝固性增加。任何引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加 VTE 发生风险。而肿瘤患者在三方面均存在高危因素。

血管内皮损伤是血栓形成最重要和最常见的原因，内皮细胞损伤后，内皮下的胶原暴露，激活血小板和凝血因子，启动内源性和外源性凝血过程。肿瘤细胞可以释放多种血管活性物质和促凝因子，直接损伤血管内皮细胞。例如，一些肿瘤细胞会分泌血管内皮生长因子（VEGF），虽然VEGF在肿瘤生长过程中促进血管生成，但同时也可能对血管内皮造成不良影响。此外，化疗、放疗和靶向治疗等都可能造成血管内皮损伤。

血流状态异常，比如血流减慢、血流产生漩涡等，会使血小板得以进入边流，增加与内膜的接触机会和黏附内膜的可能。在某些肿瘤患者中，局部血管可能由于肿瘤组织的压迫或者血管内皮损伤等原因，导致血流速度减慢。肿瘤新生血管通常结构不规则，血管扭曲、畸形等改变，也会影响血流状态。肿瘤组织产生的代谢产物也可能影响血管的舒缩功能。

血液凝固性增加，比如血液中血小板和凝血因子增加，或纤维蛋白溶解系统活性降低，也容易导致血栓形成。肿瘤患者常处于高凝状态，可能与肿瘤细胞释放的促凝物质、患者活动减少以及一些合并症（如感染、营养不良）有关。

肿瘤患者个体之间，发生VTE的风险存在显著的差异。已知的危险因素包括特定原发肿瘤部位（如血液系统肿瘤、肺癌、胰腺癌、胃癌、肠癌和中枢神经系统恶性肿瘤）、肿瘤分化级别高、远处转移、肥胖、感染、肺部疾病、肾脏疾病、既往VTE病史、使用造血刺激因子、卧床＞3天、近期大手术、中心静脉置管、接受化疗（尤其是铂类、紫杉类化疗药物）、接受酪氨酸激酶抑制剂及免疫调节剂治疗等。抗血管类靶向药因干扰内皮稳定性，也倾向于导致血栓。

已知多种因素参与肿瘤相关VTE的发生，潜在可作为预测指标的标记物包括血小板水平＞350x10⁹/L，白细胞计数＞11x10⁹/L，Hb＜100 g/L ，D二聚体，组织因子、癌促凝物质、P选择素、C反应蛋白等。目前常用的VTE风险预测工具，正是基于上述危险因素来判断患者发生VTE的风险高低。

明日更新：

肿瘤相关VTE的危害

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