作者：豆爹

近5年来，AHA/ACC/HRS、ESC以及我国相继出台了多个房颤指南。2019年前者又对房颤指南进行了更新。在这些指南当中，房颤和抗凝总是如影随形，房颤的抗凝问题是个“永恒的话题”。豆爹根据2019年更新的指南，并结合个人工作中遇到的一些“敏感”问题，将自己的一些总结与大家分享，希望与大家一起共同进步。

一、房颤基础疾病与抗凝

目前，根据房颤的基础疾病，可将房颤分为瓣膜病房颤（VAF,valvular atrial fibrillation）及非瓣膜病房颤（NVAF, nonvalvular atrial fibrillation）。当有抗凝指征时，区分两者有助于抗凝药物的选择；前者需应用华法林，后者首选NOAC(non-vitamin K oral anticoalants）（I，A）治疗。NOAC在预防卒中及系统栓塞方面，至少不劣于甚至优于华法林（在某些试验中），同时降低了严重出血的风险。

NVAF这一定义极容易引起歧义。因为从字面意义上看，应该是无任何瓣膜疾病的房颤，实则不然。瓣膜病房颤专指中重度的二尖瓣狭窄（可能需要外科手术干预）及机械瓣术后的房颤。它仅仅是具有瓣膜疾病的房颤患者中的一类特殊人群，是部分而不是全部。NVAF实际包括两类房颤患者：无任何瓣膜疾病患者+无中重度二尖瓣狭窄（MS，mitral stenosis）及未行机械瓣置换（MVR,mechanical valve replacement）的瓣膜病患者。

实际上，在大多数使用NOAC的房颤临床试验中，有超过20%的患者合并各种瓣膜疾病，如轻度二尖瓣狭窄（所以必须指出，轻度二尖瓣狭窄合并房颤应该可以应用NOAC）、二尖瓣关闭不全（MR）、主动脉瓣狭窄（AS）、主动脉瓣关闭不全（AR）、三尖瓣关闭不全（TR）等。部分试验还纳入了少量瓣膜成形术、瓣膜修复及生物瓣置换（除外术后前3个月内）的患者。临床试验的荟萃分析显示，在房颤合并以上瓣膜疾病及手术的患者中，与华法林相比，NOAC可以降低卒中及系统栓塞的风险。

二、房颤类型和抗凝

根据房颤的临床表现、持续时间及是否自行终止，目前指南将房颤分为初诊、阵发性、持续性、长程持续性及永久性房颤；但无论何种类型的房颤，均不影响抗凝治疗的策略；是否进行抗凝治疗是基于血栓栓塞的风险（I，B），而不是基于房颤是持续、阵发或是永久。所以说，即使是阵发性房颤，如果CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），都应该长期抗凝。

另外，在房颤射频消融的时代，大家比较关心的是射频术后的房颤患者需不需要抗凝。我国2018心房颤动：目前的认识和治疗建议中指出，即使经过射频消融治疗的患者，基于术后相当比例的房颤复发且无症状，且5年后较高的复发比例，对于有抗凝指征的患者仍需长期抗凝。2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南也给予了类似的推荐。

三、房颤复律与抗凝

房颤复律时的抗凝主要应考虑两个问题，一个是房颤可能的持续时间，另一个是CHA 2 DS 2 -VASc评分的高低。这两个因素决定了患者血栓形成几率的高低。

1.时间：时间长（≥48小时）或者不确定时，不管评分高低，复律（药物或电复律）时均应给予至少前3后4的抗凝治疗（华法林或NOAC）（Ⅰ，B-R）；如未抗凝或抗凝不到3周者，可在积极抗凝前提下行TEE排除心房内血栓后给予复律（Ⅱa，B）；如需紧急复律，应尽快抗凝。转复后至少再抗凝4周（Ⅰ，C）。

这里所说的TEE前的积极抗凝，查阅指南引用的相关文献（N Engl J Med. 2001; 344:1411-20）,其方法是住院病人静脉应用肝素延长APTT至正常值的1.5-2.5倍，或门诊病人应用华法林调整INR至2.0-3.0；这两种方法可能对中国病人不太适用，前者医生不愿意用，后者不实用。中国医生好像更喜欢用低分子肝素。另外，在2016年的欧洲指南中推荐TEE前可以应用NOAC，使用时机是电复律前4小时（≥4小时 ），所以NOAC也是个不错的抗凝选择。

2.评分：评分高（男≥2分或女≥3分），即使时间短（<48小时），转复前也应尽早给以肝素或NOAC，转复后给以长期抗凝（Ⅱa，B-NR）；如果CHA 2 DS 2 -VASc评分0分（男性）或1分（女性），在复律前可以抗凝也可以不抗凝，复律后可以不抗凝（Ⅱb，B-NR）。实际上在2016年ESC的房颤指南中指出，所有欲行复律的房颤患者，均应即刻开始抗凝；指南指出：虽然基于回顾性数据，以前将≤48h 内作为无保护复律的安全时间窗，但已有新证据表明，在 AF 发作＜24h 甚至 12h 的患者中复律前进行抗凝将更为安全。

四、 房颤特殊人群抗凝

肥厚型心肌病、甲亢及ACS行PCI治疗的患者均是房颤的特殊人群。

1.对于肥厚型心肌病的患者，2019年的指南未进行更新，仍延续了2014年AHA/ACC/HRS的建议，推荐不管CHA 2 DS 2-VA Sc评分高低与否，均给予抗凝预防血栓栓塞。在2017年中国成人肥厚型心肌病的诊断与治疗指南中，华法林及NOAC均为ⅠB类推荐。

2.甲亢合并房颤患者是否需要抗凝取决于CHA 2 DS 2-VASc评分的高低。

3.关于ACS行PCI治疗的房颤患者如何抗栓治疗在2018年ESC血运重建指南中已经给出了明确建议（见下图）。当有抗凝指征时，需根据患者合并的危险因素（见下表）及HAS-BLED或ABC评分去权衡患者的缺血及出血风险以决定抗栓方案（相关评分标准见下文）。非瓣膜病房颤患者口服抗凝药NOAC（非VK依赖性抗凝药）优于VKA（VK拮抗剂），可给以利伐沙班15mg qd而非20mg qd（Ⅱb，B）及达比加群150mg q12h而非110mg q12h（Ⅱb，B）口服。

当出血风险高时，可应用双联12月（Ⅱa，A）方案代替三联1个月（Ⅱa，B）后两联11个月（Ⅱa，A）的治疗方案。

在2019年AHA/ACC/HRS指南中以上治疗的推荐级别与2018年ESC指南不同：双联治疗中利伐沙班及达比加群剂量同前，但推荐级别升高（Ⅱa，B-R）;术后三联治疗4-6周的推荐级别较ESC指南下降（Ⅱb，B-R）。

其实，临床上还有许多值得关注的问题，比如房颤患者围手术期抗凝桥接的问题，还有新发房颤是积极转复还是先控制心室率的问题等等。豆爹可能会在以后的谈心中把相关的指南还有自己的一些想法告诉大家，希望我们彼此也不离不弃，一直都在学习的路上。

参考文献：

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