作者：河北省人民医院  郭艺芳

尽管越来越多的研究表明，更为严格地管控老年人血压可以进一步减少不良心血管事件的发生，但很多医生仍然对老年人的降压治疗存在诸多顾虑，甚至很多人仍然固守＜150/90 mmHg这个沿袭多年的控制目标。的确，将研究成果转化为临床实践需要一些时间，疾病诊疗观念的转变需要更多的时间。

新近由英国学者完成的一项荟萃分析再次证实，强化降压可以显著减少≥65岁老年人不良心血管事件发生率。根据预先设定的标准，这项荟萃分析共纳入了6项随机化对照临床试验、20985例受试者，其中强化降压组（收缩压降至＜120 mmHg）10474例，标准降压组（收缩压降至＜140 mmHg）10511例，平均随访期为3.1年。结果显示，与标准降压组相比，主要复合心血管事件/主要不良心血管事件、心血管死亡率、冠心病、卒中和心衰的发生率分别降低29%、35%、25%、25%和42%，均达到统计学显著性差异。强化降压治疗未增加肾衰或其他严重不良反应事件风险。结论认为，将老年人收缩压控制在＜120 mmHg不仅有效，而且安全。

【点评】

1912年，Cunningham老前辈在《加利福尼亚州医学杂志》撰文称：“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”（原文参见：California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。

1931年，John Hay曾在著名医学期刊《英国医学杂志》撰文称：“对一位高血压的人而言，最大的危险在于被发现了血压增高，因为一些傻瓜肯定会试图去降低血压”（The greatest danger to a man with high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try and reduce it.）（原文参见：Hay J. The significance of a raised blood pressure. BMJ. 1931; 2: 43–47）。

同年，时任美国心脏学会会长的著名学者Paul White指出：“高血压是一种重要的代偿机制，即便我们能够做到也不应该去降低血压”（“Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it”）（Moser M. Myths, Misconceptions, and Heroics: The Story of the Treatment of Hypertension From the 1930s. Greenwich, CT: Le Jacq Communications, Inc）。

在很长的历史时期内，这些观点一直发挥着重要影响，主导着人们对高血压患者的治疗策略。“二战三巨头”中的罗斯福和丘吉尔均患有严重高血压，但均未接受积极的降压治疗，最终均因高血压相关性脑血管疾病失去生命。这是悲哀，但并不是医生的错，因为那个历史时期Cunningham等关键意见领袖认为不应该积极降压，医生们当然要遵循主流观点去为领袖服务了。

人们对疾病的认识是一个逐渐深入的过程。随着基础与临床研究证据的积累，人们对疾病的认识也逐渐深刻，疾病诊疗策略也会发生根本性改变。一些曾经被认为是天经地义、板上钉钉的观念，n多年后却被发现是荒诞不经的。

高血压也是如此。百年前的前辈们认为不应该积极降压，是因为当时人们还没有充分认识到高血压的危害性以及降低血压的益处。随着相关研究证据的不断积累，人们对这些问题的认识日渐深刻，于是开始倡导为高血压患者进行降压治疗了。

1977年，美国JNC 1指南发布，当时Framingham研究已经证实高血压可以显著增加心脑肾损害的风险。受其影响，JNC 1指南认为血压超过160/95 mmHg就视为血压升高，舒张压超过105~119 mmHg就应该予以降压药物治疗。虽然目前看来这个指南的建议有些荒诞不经，但这是一个历史性的进步，仅此就可以挽救千百万条生命。

时隔3年之后的JNC 2指南下调了启动降压治疗的时机，认为舒张压超过90 mmHg就应该启动非药物或药物治疗。然而，这个现在看来非常正确的意见在当时一度引起很多批评，很多学者撰文批驳，认为舒张压超过90 mmHg就去干预未免太过激进了。

这就是历史，历史就是在不断地争鸣与否定中进步的。

当2017年美国将高血压诊断标准下调至≥130/80 mmHg时，20多年前的那一幕再次重演，高血压领域狼烟四起，质疑、批评、反对的声音此起彼伏。然而，渐渐地，随着更多新证据的涌现，其争议也逐渐平息下来。

说说老年人的降压治疗。

我们不能不承认，对于老年人的血压管理，百余年前Cunningham老前辈的“谆谆教诲”一直影响着一代又一代人。直至今天，很多医生仍然认为老年人血压不要过于严格地控制。然而，当我们面对近年来一系列新证据的时候，如果继续坚守前述观点，恐怕应该被扣上“因循守旧”的保守主义帽子了。如果在2015年之前，你说老年人血压应该高一些、老年人血压控制应该宽松一些，那是情有可原的，因为我们缺少老年人强化降压更多获益的临床研究证据。在当时背景下，“小心不会犯大错”，谨慎一点没坏处。

然而，在今天，当你面对近8年以来不断累积的新的研究证据时，你还会觉得老年人血压应该高一些吗？你还会认为老年人血压不能控制太严格吗？

来源：郭艺芳心前沿

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