血液透析血管通路（VA）是维持性血液透析患者的“生命线”，其建立的核心目标是在保障安全的前提下，为血液透析提供充足、可重复使用的血流量，并最大限度减少并发症发生及降低医疗资源消耗。

一、VA分类及选择顺序

通过将邻近的动脉和静脉进行吻合，使得动脉血能够直接进入静脉，从而显著增加静脉的血流量、静脉代偿性增粗、管壁增厚，满足血液透析的需求。AVF因其具有使用时间长、并发症少、维护费用低等优点，被视为血液透析患者首选和理想的VA。

由聚四氟乙烯（PTFE）等人工材料合成的血管，通过建立皮下隧道后，两端分别与动静脉吻合，形成一条可反复穿刺、血流量充足的透析通路。但其材料费用较贵及维护成本高。

分为带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）与无隧道和涤纶套的透析导管（NCC）。TCC也称为隧道式导管或长期透析导管，仅用于过渡或血管资源耗竭；NCC也称为非隧道式导管或临时透析，仅限临时透析和短期使用。

二、AVF建立规范

计划开始透析前4~8周完成构建，以便内瘘发育和成熟。

（1）同侧或中心静脉严重狭窄、血栓形成且无法纠正。

（2）术肢Allen试验阳性。

（3）左室射血分数＜30%。

（4）手术区域活动性感染、烧伤、皮损。

先肢体远端后近端、先非优势侧后优势侧、先上肢后下肢。

（1）病史：糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入史、充血性心力衰竭、凝血系统异常病史、合并肿瘤或其他影响患者预期寿命等疾病。

（2）全身评估：包括心功能、凝血功能、预期生存期及患者意愿。

（3）血管评估：动脉系统评估包括双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验。静脉系统评估包括流出静脉的连续性和可扩张性、中心静脉是否存在狭窄征象。建议首次行AVF的最小动脉内径应≥1.5mm、静脉内径≥2mm（束臂后），必要时行DSA或CT静脉成像排除中心静脉狭窄。

（1）术式选择：腕部自体内瘘（常为远端桡动脉-头静脉端侧吻合）、前臂转位内瘘和肘部自体内瘘等。

（2）吻合方式：包括静脉－动脉端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合，推荐端侧吻合方式。

（1）糖尿病及高龄患者：血管钙化、内膜增生风险高，术前应评估动脉弹性，术中避免过度扩张；术后加强血糖、血压控制。

（2）儿童：血管细小，优先建立AVF；需使用精细显微器械，吻合口直径≤3 mm。

（3）肥胖患者：深部静脉定位困难，可借助超声标记；必要时行静脉转位、浅表化或AVG。

（4）心衰患者：避免高位瘘造成高回心血量；必要时选择下肢或TCC作为过渡。

指透析时内瘘流出道血管易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流（＞200ml/min），能满足每周3次以上的血液透析治疗的需求。4–6周超声评估内瘘自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm。

狭窄、血栓、动脉瘤、窃血综合征、高输出量心力衰竭及感染等。

三、AVG建立规范

（1）自身血管条件不足，尤其糖尿病、高龄患者。

（2）上肢血管资源已耗竭，无可利用的自体血管。

（3）原有内瘘切除（血管瘤、狭窄）后需搭桥重建等。

（1）左室射血分数<30%。

（2）同侧或中心静脉严重狭窄或血栓。

（3）活动性全身或局部感染。

首选前臂AVG、其次是上臂AVG，下肢AVG 仅在上肢资源全部耗尽、中心静脉亦无法利用时作为备选，并需充分评估感染及下肢缺血风险。

（1）前臂直型或袢型：肱动脉－正中静脉；肱动脉－贵要静脉；肱动脉－头静脉等。

（2）上臂直型或袢型：肱动脉-腋静脉；腋动脉-腋静脉等。

传统PTFE建议术后2–3周待隧道愈合后穿刺；即穿型可在术后24~72 h使用。

（1）早期：血栓形成、血清肿、感染等。

（2）晚期：内膜增生狭窄、反复血栓、假性动脉瘤等。

四、中心静脉导管（CVC）置管规范

（1）过渡通路：等待AVF/AVG成熟或急性肾损伤需紧急透析。

（2) 长期通路：血管资源耗竭、预期寿命有限、严重心衰不耐受高回心血流量。

（1）穿刺点活动性皮肤或软组织感染、烧伤或放射损伤。

（2）同侧中心静脉内血栓形成或解剖严重畸形（肿瘤、上腔静脉综合征）。

（3）同侧已植入永久起搏导线或人工血管并需保留。

右颈内静脉＞右颈外静脉＞左颈内静脉＞股静脉＞锁骨下静脉。

（1）超声实时引导穿刺；

（2）利用Seldinger技术置管；

（3）涤纶套距出口2–3 cm，隧道弧度大，避免锐角打折。

（4）TCC优于NCC，可减少导管感染及意外脱落；

（5）导管尖端位于右心房中上1/3处；术后胸片确认位置；

出血、血肿、导管功能不良、感染、气胸、中心静脉狭窄或血栓。

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