对于适合移植的多发性骨髓瘤（MM），4~6周期一线诱导后自体造血干细胞移植（ASCT）是各指南首选推荐方案，但研究证明，一线诱导后缓解深度与移植后预后显著相关。

那就有一个问题，一线诱导后缓解欠佳的患者是接受移植还是继续诱导治疗？

貌似这个问题还没有答案，《Blood Cancer Journal》近日发表一篇editorial文章，就此议题进行了讨论。现翻译如下供各位老师参考。               

▲多发性骨髓瘤历史和治疗的时间线（1844-2002）

自体干细胞移植（ASCT）用于多发性骨髓瘤（MM）出现在20世纪80年代，然而时光如梭，对于ASCT前诱导治疗缓解欠佳的患者而言，有时还会面临几十年前相同的困境。

历史上，在4~6个周期的诱导治疗后进行ASCT的根本逻辑在于，担忧诱导治疗的毒性（要追溯到蒽环类化疗药物时代）或长期使用来那度胺后造成的干细胞产量受损。

那么对于在当代只能获得≤PR的患者，应该继续进行诱导治疗还是直接进行ASCT？

虽然回顾性研究（图1）通常显示，ASCT前更深缓解与移植后无进展生存期（PFS）改善相关，但诱导方案和“足够”缓解的定义存在很大差异，导致无法进行正式的META分析。

对于ASCT前诱导治疗缓解欠佳的患者，两项早期研究（表1）就是否需要进行二线强化治疗达成了相反的结论。

一项基于注册处的研究纳入1995年至2010年接受治疗且≤最低缓解（MR）的患者，发现二线治疗可以加深反应，但无法改善PFS；

而一项针对2010年至2016年间接受治疗且≤PR的患者给予二线CyBorD对比ASCT的随机研究[表1的18]中，挽救性诱导治疗可改善PFS。

鉴于这两项研究都没有常规纳入同时包含蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节剂（IMID）的现代三联方案，我们在2023年应该如何处理这种情况呢？

对于4~6个周期一线诱导治疗后≤PR的患者，三个生物学理由可促使使用卡非佐米或泊马替胺等药物开始进行二线治疗。

如果假设这些原则对每个患者都成立，那么以缓解为基础的诱导而非以周期为基础的诱导方案，可能在逻辑上会带来更长的PFS和更少的侵袭性复发。

同时应注意的是，延长诱导治疗以确保达到≥VGPR可能会改善特定患者ASCT的安全性和可行性。

对于高肿瘤负荷且每个诱导周期反应较稳定的患者（例如经活检证实为管型肾病并且受累游离轻链即使减少50%后仍较高），继续给予相同方案额外的几个周期可能是合理的，以最大限度地提高ASCT前的肾功能。

此外对于合并AL淀粉样变的患者，改变诱导治疗以诱导心脏缓解可能使之前不合格的患者可考虑ASCT。

这一原则也可能适用于与疾病相关的合并症，例如疼痛和frailty，更好的疾病控制可改善功能状态，从而达到可以移植的程度。

然而问题在于，固定周期诱导治疗后直接进行移植，可能是多发性骨髓瘤一线治疗证据最充分的方案。

例如IFM-2009和DETERMINATION两个3期随机研究便是在固定周期诱导治疗后直接进行一线移植，不考虑缓解程度（尽管部分难治性患者可能会退出研究）。

与之类似，在使用不同ASCT方案的BMT-CTN 0702 3期研究中，有半数患者在研究登记时≤PR。

许多这些研究都采用了ASCT后巩固治疗，如果诱导治疗和ASCT都没有产生足够深的缓解，巩固治疗就可能是一个有价值的工具。

与二线ASCT前治疗相比，ASCT后的巩固治疗或多药物维持治疗这样的策略在管理多发性骨髓瘤风险方面更成熟。虽然在Myeloma XI研究的子随机化中显示挽救性CyBorD可延长PFS，但如今的患者已有机会获得更现代化的一线和二线治疗。

有限诱导周期后直接ASCT的最大优势可能在于将移植作为治疗的“均衡器”。

大剂量美法仑的作用不受国家、保险类型或一线CD38单克隆抗体的可用性的影响。

图1中描述的几项研究已经显示了PFS与诱导治疗更深缓解之间的关联，然而这可能是疾病生物学的混杂效应，而非因果关系。

此外即使使用相同的方案，延长诱导治疗也可能增加并发症的风险，例如PI相关的神经病变、IMID相关的经济毒性以及额外的就诊时间带来的“时间毒性”。

在这种情况下临床医生的决策面临挑战。

作者认为，在诱导治疗中通过过度治疗以“强制”实现≥VGPR的风险大于治疗不足的潜在风险；建议对于在诱导治疗中达到≥PR的患者直接进行ASCT；而如果最佳缓解是MR，那么对于基线疾病负荷较低的患者直接进行ASCT也是合理的。

尽管将“缓解欠佳”定义为≤PR，但该缓解的阈值并没有明确共识。

在某些情况下，基于骨髓浆细胞负荷或细胞遗传学异常的风险分层可能有助于决策。此外某些与自体干细胞移植相关的步骤，如化疗动员期间的干细胞采集或试验性的预处理（例如白消安联合美法仑），也可能潜在地改善疾病控制，尽管它们的临床益处尚未明确。

最后，每个患者必须进行个体评估：诸如症状负荷、后勤考虑因素和对最初诱导方案的依从性等独特因素都可能影响决策。

作者：赵龙飞

来源：聊聊血液