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03
手动式经皮肺活检引导方式及操作
B 超引导
贴近胸壁的病灶，以 B 超引导下进行穿刺活检较方便，可以利用 B 超的高频探 头，在 B 超的直视下对病灶进行多点、多方向的切割活检（图 2）。
X 线透视
透视下可以看到的病灶，尤其是较小病灶和双肺下部的病灶，以在C臂X 光机透视下操作为好，可避免因呼吸活动导致的病灶移动，缺点是放射线暴露的时间较长。先用 一根小铁棒在透视下对病灶进行皮肤上的定位，在透视下将穿刺活检针进入病灶内，用 DSA 正、侧面透视以明确穿刺针位于病灶内(亦可上下或左右活动穿刺针，如果病灶随之活动， 则显示穿刺针位于病灶内)，在透视实时引导下，以慢退、快进的手法在病灶内进行多点、多方向的切割活检（图 3）。
CT 引导
纵隔及透视下不能看到的病灶（纵隔及重要脏器旁）、双上中肺的病灶，以 CT 引导较好，几乎无放射线暴露。根据 CT 片显示病变的部位选择合适的、相对舒适的体位行 CT 局部扫描，避开肋骨、大血管、叶间裂、肺大疱及病变坏死区选取最佳穿刺层面，设计最佳穿刺点、进针路径、角度及深度，在已选定层面体表相应部位放置金属标记，扫描打开定位灯以其光标为横坐标，固定的标记物为纵坐标，确定皮肤穿刺点，标记，如果病灶较小、较探或重要脏器旁，则局麻后保留注射器行局部扫描，再次明确方向和深度。CT 引导下穿刺肺活检最关键一点是确定穿刺针的针尖在病灶中的位点，以此确定多点、多方向穿刺的深度、角度和方向等，并避免损伤重要脏器（图 4、5）。
04
并发症及处理
手动式经皮肺活检术通过操作者而对穿刺活检过程中进行精确的控制、并利用封闭式双针肺穿刺活检针的特点，在最大程度上可避免损伤大血管而导致致命性大出血的发生；并通过封闭式的特点，避免了外界气体通过患者咳嗽前的吸气而进入血管导致所体栓塞的可能性，利用穿刺针一次性穿刺透过肺表面而在病灶内进行多方向、多次的切割活检特点，减少了气胸发生的概率。
气胸：与肺结构及穿刺次数相关，通常不需要特殊处理，如果有临床表现，则可采取置细 管引流减轻临床症状。
咯血：主要发生于穿刺针透出病灶、损伤病灶外血管所致，大咯血多发生于弹枪式活检， 手动式活检极少发生大咯血。如果发生咯血，则立即嘱患者行病灶侧卧位，并尽可能咯出，如果咯血较多且持续，则要考虑行介入栓塞或必要时的外科处理。
作者 南方医科大学顺德医院呼吸内科 荣福美国霍普金斯大学霍普金斯医院胸腔介入科 王国本
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