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小脑：反复发作都在伤害我？——从典型病例了解椎动脉残端综合征

2023-03-13作者：论坛报沐雨资讯

非原创

作者及来源：孟一然, 王卫. 椎动脉残端综合征致后循环反复梗死1例并文献复习[J]. 中国卒中杂志, 2022, 17(12): 1381-1384.

椎动脉残端综合征（VASS）属于少见的后循环卒中病因，2013年Kawano等在大样本的后循环卒中调查中总结了椎动脉残端综合征的3个特点。

本文介绍的这例患者是比较典型的椎动脉残端综合征，让我们通过典型病例的临床表现、诊断和治疗过程来加深一下对椎动脉残端综合征的了解吧！

{ 病例介绍 }

一般资料：

患者为67岁男性，既往高血压病史20余年，血压控制欠佳，吸烟、饮酒史10余年。

临床表现：

2021年5月9日首次发病，主要症状为醒后肢体活动不利并摔倒，入院查体显示右侧上下肢肌力减退，为5－级，右侧共济运动欠佳，轻度吞咽障碍，经治疗肢体无力明显好转；首次发病后21 d出现卒中复发，症状为晨起后头晕，查体血压升高至190/105 mmHg，双眼自发粗大水平方向眼震；首次发病半年后第三次卒中复发，表现为头晕和站立不稳。

脑实质影像学检查：

首次发病当日急诊CT检查显示左侧丘脑、颞叶、枕叶及右侧小脑新鲜脑梗死（图1）；第二次复发当日的CT检查显示右侧小脑出现新的梗死灶（图2）；第三次复发的第二天进行了CT检查，结果显示左侧小脑可见新鲜的梗死灶（图3）。

图1 首次缺血性卒中发作时头颅CT显示多发后循环梗死

图2 第二次缺血性卒中发作时头颅CT显示小脑新发梗死灶

图3 第三次缺血性卒中发作时头颅CT显示小脑再次出现新的梗死灶

脑血管影像学检查：

首次发病CTA检查显示：右侧椎动脉闭塞，左侧大脑后动脉P2段闭塞（图4）；第二次发病后行全脑DSA检查，显示：示右侧椎动脉闭塞，未见代偿供血；左侧椎动脉优势供血，造影剂经左侧椎动脉V4段反流至右侧椎动脉V3段，右侧V3段造影剂血流缓慢（图5）。

图4 首次缺血性卒中发作时头颈部CTA结果

图5 第二次缺血性卒中发作时DSA检查结果

诊断：

根据患者为中老年男性，有显著的血管危险因素（吸烟、饮酒、高血压病史），结合头颅CT显示明确的后循环梗死病灶，以及血管造影显示大血管闭塞，且患者未发现有其他可导致卒中这些因素，诊断为大动脉粥样硬化性后循环卒中较为明确。具体责任血管定位于椎动脉。

Kawano在对椎动脉残端综合征患者的特点总结中还确定了四条诊断标准，这个诊断标准也是目前比较公认的椎动脉残端综合征的诊断标准。本例患者这四条标准均符合，故椎动脉残端综合征诊断成立（表1）。

表1 椎动脉残端综合征诊断标准及本病例符合条件

治疗经过：

本例患者在首次卒中发作后给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，同时给予降压、调整血脂等针对危险因素的治疗，症状明显好转，肢体可自如活动。第二次卒中后继续双抗治疗，症状好转。第三次卒中发作后改为达比加群抗凝治疗，症状改善后出院，连续随访，未再出现卒中复发。

因为发病率较低，目前尚缺乏对椎动脉残端综合征治疗方案的大样本总结，但临床上，针对卒中和大血管闭塞可以考虑多种治疗策略，如抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗等。临床上要根据闭塞节段的位置、长短、侧支血流等情况综合决策。

本例患者首次入院后给予抗血小板聚集治疗，仍有栓塞事件发生，调整为抗凝治疗后连续随访无不适症状，考虑对于未进行血管内治疗的患者来说，抗凝治疗获益较大，但远期获益仍需继续观察。

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