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非梗阻型肥厚性心肌病患者使用β受体阻滞剂可能有害

2023-09-23作者：论坛报木易资讯

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作者：湖州市中心医院程震锋

尽管缺乏证据，β受体阻滞剂仍被推荐用于非梗阻型肥厚型心肌病（nHCM）。但新出现的数据表明该建议可能缺乏令人信服的理由，并且很可能是不利的。

一、指南推荐

指南推荐对具有NYHA Ⅱ~Ⅳ级症状和（或）劳力性胸痛的nHCM患者使用β受体阻滞剂，无论射血分数如何。2020年AHA/ACC HCM 指南将β受体阻滞剂列为Ⅰ类推荐，同时承认该建议是从梗阻型肥厚型心肌病（oHCM）推断出来的。

二、因为肥厚需要降低收缩力？

普遍认为β受体阻滞剂的益处是减慢心率，为心室充盈提供更多时间，并减少心肌需氧量。由于心腔尺寸小和每搏输出量是HCM 的特征，因此有人认为左心室容量限制是心排血量储备的限制因素，而通常较高的心率是心排血量增加的主要机制。因此，在 nHCM中，β受体阻滞剂可能通过增加左心室充盈来帮助提高运动能力。然而，β受体阻滞剂不仅会降低静息心率，还会减弱心率对运动的反应，称之为变时功能不全，这会在正常情况下会限制运动能力。据报道，大约一半的HCM患者患有变时功能不全。除此之外，既往β受体阻滞剂研究表明，舒张期延长往往会升高充盈压，而这恰恰是导致心力衰竭症状的主要原因，因为额外的血容量必须克服日益不顺应的心室阻力。这种效应很可能会导致心力衰竭，在HCM中可能会更加明显。

图1 β受体阻滞剂对肥厚型心肌病的假定作用。

三、减慢心率改善冠脉血流？

冠状动脉微血管稀疏和功能障碍是HCM的病理生理学特征。普遍认为较低的心率可以通过延长舒张期来改善冠状动脉血流。然而，从已发表的研究中收集到的大量证据并不支持这一理念。最近一项关于β受体阻滞剂对无显著冠状动脉疾病患者的影响分析得出结论，β受体阻滞剂对冠状动脉血流储备没有影响。此外，伊伐布雷定选择性降低心率会增加冠心病和活动限制性心绞痛患者发生心肌梗死和心血管死亡的风险。最后，β受体阻滞剂被建议用于预防HCM中的室性心律失常。然而，心源性猝死的减少尚未得到证实。

四、哪些nHCM患者能获益？

非阻塞性HCM是可导致射血分数保留 (HFpEF) 心力衰竭的几种疾病之一。尽管高血压性心脏病和非HCM的潜在病因截然不同，但它们具有功能性和结构性心脏异常，即舒张受损、左心室肥厚和纤维化，这些因素结合起来会增加心力衰竭的风险。由于这些原因，值得研究β受体阻滞剂和心率对HFpEF和其他限制性心肌病的影响。

但没有临床证据支持在HFpEF中使用β受体阻滞剂，且有二次分析提出了这样的担忧：HFpEF中使用β受体阻滞剂可能与更多的心力衰竭住院治疗有关。此外有发现HFpEF和变时性功能不全患者停用 β 受体阻滞剂可改善峰值耗氧量。考虑到这些结果，2022年 AHA/ACC/HFSA心力衰竭指南委员会撤销了最初基于相同“延长左心室充盈”论点的HFpEF β受体阻滞剂建议。对运甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性患者的分析也表明了β受体阻滞剂的副作用，其中停用β受体阻滞剂与改善生存相关。

因此，β受体阻滞剂可能只在射血分数降低的HCM晚期阶段带来益处。

五、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂呢？

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为nHCM中β受体阻滞剂的替代药物。由于治疗原理相同，因此该建议同样值得商榷。然而，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可能比β受体阻滞剂有优势，因为这类药物耐受性较好，对静息心率影响小，且可以改善HCM患者的心肌灌注。但尚无明确的随机对照研究来证实。

六、2023 ESC心肌病指南建议

可以看到，2023 ESC心肌病指南针对没有症状的oHCM（LVOTO≥50 mmHg）的患者，β受体阻滞剂和维拉帕米只是Ⅱb推荐。并没有推荐nHCM需要常规口服β受体阻滞剂。