来源：Rad Onco

2020年3月小细胞肺癌的放射治疗-ASTRO指南正式发表。该指南由14名官方同行评审员进行了审查，并进行了相应的修订。最终指南经ASTRO委员会的批准，并得到了美国胸科医师学会(CHEST)、欧洲放射学会、国际肺癌协会（IASLC）以及澳大利亚和新西兰皇家放射科学院的认可，于2020年3月发表于红皮杂志子刊 Practical RadiationOncology（PRO）杂志。

该指南包括的推荐强度和证据级别如下：

推荐强度：强烈推荐或有条件推荐

强烈推荐定义：利明显大于弊，或弊明显大于利；几乎所有专家会推荐或反对；

有条件推荐定义：利弊不明确，大部分专家会选择该手段，也有很大部分反对；患者意愿对治疗选择起很大作用共同的决策制定；

证据级别：包括高级，中级、低级，专家意见4级，其中要注意的是低级或专家意见级并不是指该推荐是有条件的推荐，而是因为指南中许多重要的临床问题尚无直接的临床试验证实，但相关治疗或检查的获益明显大于其风险和负担。

小细胞肺癌（SCLC）是第二常见的胸部恶性肿瘤，占全部肺癌的13%。具有侵袭性高、增殖快易转移等特点。确诊时仅1/3的患者为有机会接受潜在根治性局部治疗的局限期（LS-SCLC），2/3的患者为广泛期患者（ES-SCLC）。长期以来，LS-SCLC的治疗包括化疗和早期就干预的胸部超分割放疗和化疗后的脑预防照射（PCI）。ES-SCLC的治疗主要为化疗伴或不伴PCI。这些标准治疗方案在30年前就已确立，直到近些年才有新的进展。

2015年CREST研究表明胸部巩固放疗可以使ES-SCLC患者生存获益。2017年CONVERT研究比较了当前放疗技术下LS-SCLC患者两种不同分割方式放疗的生存和副反应。2017年日本的研究向当前医疗影像条件下ES-SCLC患者PCI的作用提出了挑战。2018年Impower133研究证实了化疗联合阿特珠单抗免疫治疗可以提高ES-SCLC患者的生存。另外新的放疗技术，包括SBRT、IMRT和质子放疗也都应用于SCLC的放疗治疗中。

本指南涵盖了LS-SCLC的胸部放疗，I-II期淋巴结阴性患者的SBRT，LS和ES-SCLC的PCI，ES-SCLC的胸部巩固放疗等，其目的是通过对SCLC已知证据和特殊推荐的系统的回顾为临床提供更好的指导。对于有多个高质量随机对照试验的情况，提供简洁明确的建议相对简单。对于其他问题，专家组则需依靠他们的专业经验为如何指导未经随机对照试验证实的临床情况提供指导。

核心问题1：LS-SCLC的适应证、分割方式、放疗技术、放疗时机

指南推荐

1.   对于能耐受根治性治疗的LS-SCLC患者推荐行胸部放疗（强烈推荐，高）；

2.   对于接受放化疗治疗的LS-SCLC患者，放疗应该在前2个周期化疗时开始（强烈推荐，中）；

实施说明：研究数据表明在放化疗同时治疗时保证化疗的时间和剂量非常重要，尤其是超分割放疗时；  

3.   对于R1或R2切除的LS-SCLC手术患者，有条件的推荐术后放疗（有条件推荐，专家意见）；

4.   对于临床淋巴结阴性但病理N2阳性的LS-SCLC手术患者，有条件的推荐术后纵隔放疗（有条件推荐，专家意见）；

5.   LS-SCLC患者放疗推荐分割剂量：1.50Gy/f，每日2次，总计量DT4500cGy（强烈推荐，高）；

6.   LS-SCLC患者，200cGy/f、每日1次，总计量DT6000-7000cGy也是一种可选择的放疗方案（有条件推荐，中）；

7.   LS-SCLC患者放疗推荐行累及野淋巴结区放疗（PET/CT显示FDG高代谢、CT显示增大和/或活检证实）（强烈推荐，中）；

8.   对于化疗期间肿瘤缩小的LS-SCLC患者，靶区应包括所有的诊断时的累及淋巴结区和化疗后的肺部病灶（强烈推荐，中）；

9.   LS-SCLC患者放疗推荐选用高度适形的放疗技术以减轻周围器官损伤（强烈推荐，低）；

核心问题2：I-II期淋巴结阴性的SCLC患者SBRT对比常规放疗

指南推荐

1.  不可手术的I-II期淋巴结阴性的SCLC患者，推荐行SBRT或常规放疗（强烈推荐，中）；

实施说明：

理想状态下淋巴结阴性应该经有创性的纵隔淋巴结活检确认

超中心型（Ultracentral）肿瘤可能更适合常规分割的放疗

2.  对于I-II期淋巴结阴性的SCLC接受SBRT治疗的患者，如可耐受，推荐行化疗（强烈推荐，中）；

核心问题3：LS-SCLC和ES-SCLC患者PCI治疗的适应证、分割方式和放疗时机

指南推荐

1.   对于SCLC患者如初始治疗有效，建议在行PCI治疗前再次行脑MR检查分期（强烈推荐，低）（与指南草案相比，推荐强度未改变，证据级别由中级降为低级）；2.   I期的SCLC患者，不常规推荐行PCI治疗（有条件推荐，低）实施说明：对此类患者颅脑MR增强扫描随访是PCI的可替代选择；3.   对于年龄70岁以下，II-III期，ECOG评分0-2分的患者如胸部放化疗有效，推荐行PCI（强烈推荐，高）；4.   LS-SCLC患者如一般情况欠佳，高龄和/或具有明显的并发症情况下，应慎重考虑患者和疾病的特殊性制定PCI治疗决策（强烈推荐，低）；5.   LS-SCLC患者PCI推荐2500cGy/10f的剂量分割（强烈推荐，中）；6.   ES-SCLC患者如初始化疗有效，应根据患者本身及疾病的特点咨询放疗科专家共同制定行PCI或MRI随访决策（强烈推荐，中）；ES-SCLC患者行PCI治疗可选择2500cGy/10f或2000cGy/5f剂量分割（强烈推荐，中）；

核心问题4：ES-SCLC患者胸部巩固放疗的适应证、分割方式和放疗时机

指南推荐

1.   对于ES-SCLC患者初始化疗有效但胸部有残存病灶，推荐胸部放疗（强烈推荐，高）；2.   对于ES-SCLC患者初始化疗有效胸部放疗推荐剂量3000cGy/10f（有条件推荐，中）；实施说明：部分预后好的患者也可采用4500cGy/15f；3.   ES-SCLC患者接受胸部放疗应在化疗完成后进行（强烈推荐，高）；4.   对于初始化疗和免疫治疗后有效的ES-SCLC患者仍有胸部残留病灶，推荐在6-8周内行胸部放疗，剂量3000cGy/10f（有条件推荐，专家意见）；