患者，女，26岁，因“反复转氨酶升高8年，腹痛、腹胀1周”于2017年8月24日入院。

第一阶段：8年前（2009年）患者体检时发现转氨酶轻度升高（未见化验单），未在意，之后每年体检均有转氨酶轻度升高，波动在50～90 U/L（未见化验单），无其他伴随症状，未治疗。2年前（2015年9月），饱食后突然出现呕血，暗红色，量约500 ml，伴胃内容物，急诊至当地医院，诊断为“上消化出血，肝硬化失代偿期”，行“脾切断流术”（具体诊疗不详）。

第二阶段：2017年1月初，患者皮肤瘙痒，当时妊娠33+6周，患者停经 4个月时自觉胎动，建立围产期保健，定期产检均未发现明显异常，孕中晚期无头晕、头痛、眼花、胸闷等不适，无阴道流液、出血，2017年2月9日产检发现胆汁酸升高（35.8 μmol/L），遂就诊于我院产科，考虑“妊娠期肝内胆汁淤积症”。当时化验结果提示：病毒四项：HBsAb（＋），余（－）；肝功能示：ALT 83 U/L，AST 141 U/L，ALB 28.7 g/L，总胆红素（TBIL）37.8 μmol/L， 直接胆红素（DBIL）26.5 μmol/L，总胆汁酸（TBA）37.7 μmol/L，ALP 390 U/L，GGT 105 U/L；凝血功能：PT 10.2 s（参考值：11-17 s），国际标准化比值（INR）0.77，活化部分凝血活酶时间（APTT）27.8 s（参考值：28～43.5 s），纤维蛋白原（FIB）4.76 g/L（参考值：2～4 g/L），纤维蛋白原降解产物（FDP）17.8 μg/ml（参考值：0～5 μg/ml），D-二聚体4.81 mg/L（参考值：0～0.5 mg/L）。患者于2017年2月11日行剖宫产手术分娩一健康男婴，术后三天复查肝功能：ALT 63 U/L，AST 86 U/L，ALB 23.1 g/L，TBIL 21.9 μmol/L，DBIL 15.1 μmol/L，TBA 53.4 μmol/L，ALP 356 U/L，GGT 108 U/L，当时患者仍伴皮肤瘙痒，但患者及其家属要求出院。

第三阶段：2017年8月15日患者无明显诱因出现腹痛、腹胀，位于中上腹部，进食后加重，无恶心、呕吐、反酸、烧心等症状，可逐渐自行缓解，未治疗；2日后上述症状加重，遂至我院门诊就诊。胃镜结果示（2017年 8月23日）：①食管静脉曲张重度，红色征阳性，胃底静脉曲张；②慢性红斑性胃窦炎。超声结果示（肝胆胰脾+门静脉系）（2017年8月23日）： ①肝实质弥漫性损伤；②门静脉管壁增厚，回声增强；③肠系膜上静脉稍宽；④胰后段脾静脉呈离肝血流；⑤胆囊壁水肿并壁毛糙；⑥脾脏已切除。

无特殊。

T 36.7℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 117/85 mmHg；全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣；心肺查体无明显异常；腹平坦，腹壁未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无可凹性水肿。

①肝硬化；②食管胃底静脉曲张；③脾切除术后。

血常规：WBC 5.8×10⁹/L，中性粒细胞计数（Neu）3.12×10⁹/L， 血红蛋白（Hb）105 g/L ↓，PLT 228×10⁹/L；血生化：ALT 55 U/L ↑，AST 82 U/L ↑，GGT 177 U/L ↑，ALP 473 U/L ↑，总蛋白（TP）69.9 g/L，ALB 35.1 g/L ↓，TBIL  13.3 μmol/L，DBIL  5.3 μmol/L，总胆固醇（CHO）3.53 mmol/L，三酰甘油（TG）0.59 mmol/L；凝血功能：PT 12.9 s，PTA 93%，凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）1.04，FIB 3.1 g/L。

第一次临床讨论：入院初步考虑什么疾病？

青年女性，发现转氨酶升高8年，2015年因“上消化道出血”行“脾切断流术”，近一周上腹部胀痛，进食后加重，体格检查无明显异常。ALT、AST、ALP、GGT升高，ALB轻度下降，TBIL、凝血指标正常。我院腹部超声：肝实质弥漫性损伤；门静脉管壁增厚，回声增强；肠系膜上静脉稍宽；胆囊壁水肿并壁毛糙；脾脏已切除。胃镜：食管静脉曲张重度，红色征阳性，胃底静脉曲张。因此，初步诊断考虑：①不明原因肝硬化；②食管胃底静脉曲张；③脾切除术后。需进一步完善相关检查。

（1）病毒学指标：HBsAg阴性、抗-HCV阴性；肿瘤标记物：AFP、CEA、CA99正常；自身抗体：ANA、抗中性粒细胞胞质抗体-髓过氧化物酶（ANCA-MPO）、蛋白酶3-抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA-PR3））、GBM、AMA、ASMA、抗LKM-1、抗LC-1、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体均为阴性；抗双链DNA（ds-DNA）抗体阴性；甲状腺功能、肾功能、电解质均正常；尿常规未见异常；免疫球蛋白：IgA 4.84 g/L ↑、IgM 1.56 g/L、IgG 12.57 g/L（IgG正常值：6.3～15.2 g/L）；铜蓝蛋白0.48 g/L ↑；铁蛋白109.8 ng/ml；转铁蛋白饱和度 30%；血氨81 μmol/L ↑。

（2）腹部CT（图2-1）：肝右后叶下段异常灌注可能；肝硬化，门静脉高压，侧支循环形成；脾切除术后；腹腔内及腹膜后稍大淋巴结；胆囊炎。 

腹部CT门静脉及下腔静脉磁共振血管造影（MRA）：肝内门静脉增粗，门静脉主干未见明显增粗，血管畅通，未见明显充盈缺损。肝静脉显示，未见明显狭窄，未见明显充盈缺损，副肝静脉开放，下腔静脉显示，未见明显异常。结果提示：门静脉高压，副肝静脉开放。

第二次临床讨论：考虑最可能是什么疾病？进一步处理？

青年女性，发现转氨酶升高，因“上消化道出血”行“脾切断流术”，腹部影像学提示肝硬化，但通过详细询问病史及辅助检查已排除病毒性肝炎、药物损伤、酒精性肝病、肿瘤等，需考虑遗传代谢性肝脏疾病，自身免疫性肝病也不能完全排除。为进一步明确病因，建议行肝穿刺活检术。

肝穿刺活检（图2-2）：穿刺组织2条，镜下汇管区约10个，肝小叶内少量点灶性坏死可见，界板性炎不明显；肝组织汇管区纤维化，P-P纤维间隔相连，分割、包绕肝实质，间隔内小胆管增生显著，部分管腔扩张；汇管区内见少量淋巴细胞，浆细胞浸润；免疫组化：CK19（胆管＋），CK7 （胆管+），刚果红（－），铜染色（－），铁染色（－）。病理结果考虑为“先天性肝纤维化”。

中国人民解放军第302医院会诊病理切片结果：肝组织内汇管区明显扩大，小叶间短管畸形扩张，大量纤维间隔形成，多数纤维间隔宽大致密，少量混合性炎细胞浸润，未见明显界面炎，部分肝细胞为纤维间隔包绕，肝细胞轻度水样变性，少量点灶状坏死，肝窦内少量炎细胞浸润。考虑先天性肝纤维化，伴Caroli病。

①Caroli综合征；②脾切除术后。

患者及其家属暂不考虑肝移植。患者腹痛、腹胀考虑为糜烂性胃炎引起，给予抑酸护胃等治疗后好转出院。患者弟弟尚无临床症状，建议其在我科行肝穿刺活检术，肝脏病理结果提示先天性肝纤维化。

先天性肝纤维化是由胆管板畸形继发胆道狭窄及门静脉周围纤维化引起的一种罕见的常染色体隐性遗传病，呈散发性或有明确家族史。它是由多囊肾/多囊肝病变1基因（PKHD1）突变造成的遗传性相关胆管病变，目前已报道超过300种PKHD1基因突变位点集组合，多数先天性肝纤维化患者在青少年时期发病，我国以散发为主，家族史不明显。先天性肝纤维化临床症状差异大，分为四种类型：门静脉高压型、胆管炎型、门静脉高压和胆管炎混合型、隐匿型。病理学检查为本病诊断的金标准。本病共同病理特点：汇管区纤维化，纤维间隔内可见DPM，这是先天性肝纤维化特有的形态，肝组织无明显炎症，多不形成典型假小叶结构。

Caroli 病又称交通型海绵状肝内胆管扩张，是一种先天性肝内胆管扩张性疾病和一种少见的常染色体隐性遗传病，可于任何年龄段起病，主要见于儿童和青年。其病变范围可以累及一段、一叶或双侧肝内胆管，典型者可表现为腹痛、黄疸和腹部肿块三联征。该病分为两型：I型：单纯型，肝内胆管囊性扩张合并胆管炎或肝内胆管结石，但无肝纤维化和门静脉高压；Ⅱ型：合并肝纤维化，较早出现门静脉高压和食管静脉曲张并破裂出血，此型多于胆管炎或梗阻性黄疸出现前即有肝硬化，亦称为Caroli 综合征。

先天性肝纤维化伴Caroli病缺乏特征性的临床表现，易误导及漏诊。青年出现不明原因肝硬化、门静脉高压而肝功能正常或轻度异常的患者需要行全面评估，若考虑遗传性肝病则排除禁忌证后尽快行病理活检。Caroli 综合征为少见疾病，临床医生要提高对其诊断的准确性，关键在于提高对该病的认识水平。

作者：河南省人民医院　曾艳丽　尚佳 

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