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作者：湖州市中心医院 程震锋
【要点】
1、肥胖和超重与心律失常有关。
2、心外膜来源的脂肪组织对心肌的浸润可阻碍心脏兴奋。
3、心外膜脂肪组织分泌的脂肪因子对心肌细胞电生理和心脏重构进行调节。
4、心外膜脂肪组织是预防心脏重构和心律失常的潜在目标。
图1 心外膜脂肪组织解剖和细胞组成
心外膜脂肪组织是由脂肪细胞、前脂肪细胞、成纤维细胞、免疫细胞、神经细胞和血管组成的多样化微环境。
图2 脂肪细胞和心肌细胞对游离脂肪酸（FFA ）的摄取
在冠状循环中脂质浓度过高的情况下，血浆中的游离脂肪酸 (FFA) 可以被心外膜脂肪组织中的脂肪细胞吸收。一旦进入脂肪细胞，在以甘油三酯形式储存在脂肪细胞的脂滴中之前，FFA 被转化为脂肪酰基辅酶 A (FA-CoA)。FFAs 也可被心肌细胞吸收用作线粒体底物，FFAs在被转运到线粒体中进入脂肪酸 ß-氧化循环前，FFAs在心肌细胞的细胞质中被酯化为 FA-CoA。如果FFAs 超过了心肌细胞线粒体容量，可以储存在脂滴中，以避免产生神经酰胺等有毒脂质代谢物。
图 3 脂肪组织对心律失常的直接影响
(A) Vigmond 等人用Masson 三色染色显示心肌中的脂肪组织浸润。黑色箭头表示从 A 点到 B 点的“锯齿形”激动波。激动波不得不沿着更长的路径行走，从而激动时间延长了。红色箭头表示没有解剖障碍物时最快的激动路径。（B）心肌梗死致心律失常的环境。推测脂肪组织可以为弯曲的激动路径和延迟提供基质，从而导致折返。(B)在此示意图中，从 A 到 B 的路径长度比 A 和 B 之间的最短距离长18 倍。(C)从组织（A）中记录到的碎裂电位。注意激动延迟和碎裂电位是由心肌中脂肪组织浸润引起的不连续传导导致的。
图 4 细胞间偶联被推测为脂肪组织的直接致心律失常机制
(A)当与其他心肌细胞偶联时，心房心肌细胞的静息膜电位 (RMP)约为-80 mV，RMP 决定了心肌细胞的兴奋水平。(B)推测心肌细胞-成纤维细胞和心肌细胞-脂肪细胞偶联可导致心肌细胞去极化，-75mV 和 -65 mV 之间的轻度去极化会降低 RMP 和激活阈值之间的电位差，从而增加了兴奋性。-65mV 和 -55 mV 之间较大的去极化会导致大多数钠通道失活，从而降低兴奋性并导致兴奋性分散，后者导致传导速度降低和传导阻滞风险增加。
图 5 心外膜脂肪组织分泌组
心外膜脂肪组织分泌多种可溶性因子（生长因子、细胞因子和生物活性脂质）和可携带蛋白质、脂质和信号分子等的细胞外囊泡，这些物质可以在细胞间传递，因此在细胞间通讯中发挥着重要作用。细胞外囊泡还包含信使 RNA (mRNA) 和非编码 RNA（长链非编码 RNA、微小 RNA 和环状 RNA）。
图 6 心外膜脂肪组织（EAT ）分泌的脂肪因子
EAT 分泌的脂肪因子诱导离子通道和间隙连接的重构，并且有促纤维化的作用。IL = 白细胞介素；MCP-1 = 单核细胞趋化蛋白-1；MMPs = 基质金属蛋白酶；TGF = 转化生长因子；TNF = 肿瘤坏死因子。
图7 中心插图，心外膜脂肪组织的累积产生致心律失常的底物
肥胖和超重，心外膜脂肪组织（EAT）的增加形成了心脏兴奋延迟传导的解剖学障碍。EAT积累可能引起脂质过载和活性氧产生，导致动作电位延长和早期/延迟后除极。EAT与心肌之间的旁分泌交流引起心肌纤维化、动作电位延长、心肌细胞去极化。这三种路径都会增加心律失常的风险。虚线指潜在的致心律失常机制。
来源：震锋晨读
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