基本资料

性别：男性

年龄：62岁

主诉：“直肠癌肝转移4月，三周期化疗及放疗后”

既往史：体健 

家族史：否认家族遗传病病史 

KPS：90分

                               辅助检查

2018年01月无明显诱因出现便中带血 

肠镜病理：直肠肿物     腺癌

影像学检查：盆腔MR：直肠中段占位性病变，考虑直肠癌。

(外院）    上腹强化CT：肝II段乏血供病灶，考虑转移。

胸CT平扫：右肺上叶、下叶及左肺上叶散在小结节。

既往治疗：行三周期XELOX方案化疗联合25次放疗。

于2018-05-28入住我院

入院查体：双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音；心音可，心律齐；腹软，上腹部压痛可疑，反跳痛未及，未及移动性浊音。

初步诊断：直肠恶性肿瘤     肝继发恶性肿瘤。

根据影像学检查，考虑仍有手术机会 

完善PET-CT：直肠-乙状结肠交界区肠壁增厚，代谢异常增高，符合恶性肿瘤治疗后图像征象；肝左叶低密度结节，代谢异常增高，考虑为转移；双侧胸膜下区散在磨玻璃密度结节，代谢未见异常增高，建议随访。

2018-06-06：行腹腔镜下肝部分切除+腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下直肠病损切除术。

术后病理（T3N0M1）：（直肠）腺癌，中分化，侵及肠壁全层，脉管内见癌栓；Ki-67 30%；

（肝左外叶）腺癌，中分化，考虑来自肠道；CK19（+），CK20（+）

脂肪组织内可见癌结节 

（中间组，253淋巴结，肠系膜淋巴结）未查见转移癌（0/1,0/2,0/2）

2018-07至2018-10：行五周期XELOX方案化疗（共八周期围手术期化疗） 

L-OHP  175mg d1 Q21d   静滴 

卡培他滨1.5g d1-14  Q21d  口服 

不良反应：

口腔黏膜反应：I度 

消化道反应： II度

两周期化疗后

胸CT平扫+全腹CT强化+盆腔CT强化（2018-09-11） 

双肺多发小结节，建议随诊复查； 

肝左叶部分切除术后，胆囊切除术后； 

直肠癌术后改变，左下腹壁造瘘术后改变。

五周期化疗后

胸CT平扫+全腹CT强化+盆腔CT强化（2018-11-06）

双肺多发小结节，建议随诊复查；

原右肺下叶小结节，考虑转移灶，较前（208-09-11）进展；

肝左叶部分切除术后，胆囊切除术后；

直肠癌术后改变，左下腹壁造瘘术后改变。

影像学评估（PD）：

2018-09-11：CEA2.71ng/ml（两周期化疗后）

2018-11-06：CEA2.81ng/ml（五周期化疗后）

2018-11-15：行胸腔镜下右肺下叶部分切除术

术后病理： 

（右肺）结合病史考虑转移性腺癌。 

免疫组化：CK19（+），CEA（+），CK7（-），Ki-67 80%

2019 CSCO指南：

2018-12至2019-03：行五周期西妥昔单抗联合mFOLFIRI方案化疗： 

西妥昔单抗 700mg   d0     Q14d   静滴；

CPT-11     220mg    d1     Q14d   静滴；

LV             0.3g        d1     Q14d   静滴；

5-FU         0.6g        d1      Q14d   静滴；

5-FU        2.0g         d1-2   Q14d   civ23h 

不良反应：

消化道反应：II度 

粒细胞减少：III度 

口腔黏膜反应：III度

影像学评估：

术后基线（2018-12-10）及四周期化疗后（2019-02-22）

胸CT平扫+全腹CT强化+盆腔CT强化： 

双肺多发小结节，建议随诊复查； 

右肺下叶团状软组织影及结节状高密度影较前无明显变化，考虑治疗后改变； 

肝左叶部分切除术后，胆囊切除术后； 

结合病史，考虑直肠术后改变，直肠吻合口处肠壁增厚伴局部可疑软组织密度影； 

左下腹壁造瘘术后改变，较前无著变，请结合临床，密切随访复查或进一步检查。

治疗过程：

于2019-02复查CT病情稳定 

既往奥沙利铂、卡培他滨耐药； 

化疗后骨髓抑制，口腔黏膜反应重，耐受性差，依从性差； 

既往肝、肺转移，肺术后病理ki-67 80%； 

CT双肺多发结节、直肠吻合口处肠壁增厚伴局部可疑软组织密度影。 

NCCN指南 2019.v2：瑞戈非尼是标准三线治疗方案：

2019 CSCO指南：瑞戈非尼是标准三线治疗方案 I级推荐：

2017 卫计委结直肠癌诊疗规范：明确推荐瑞戈非尼。

治疗过程：

于2019-02复查CT病情稳定 

既往奥沙利铂、卡培他滨耐药；

化疗后骨髓抑制，口腔黏膜反应重，耐受性差，依从性差；

既往肝、肺转移，肺术后病理ki-67 80%；

CT双肺多发结节、直肠吻合口处肠壁增厚伴局部可疑软组织密度影。

瑞戈非尼  120mg  d1-21  Q28d  口服

影像学检查：

瑞戈非尼治疗期间：

胸CT平扫+全腹CT强化+盆腔CT强化（2019-04-17、2019-07-22） 

双肺多发小结节，建议随诊复查；

右肺下叶团状软组织影及结节状高密度影较前无明显变化，考虑治疗后改变；

肝左叶部分切除术后，胆囊切除术后；

结合病史，考虑直肠术后改变，吻合口区肠壁增厚；左下腹壁造瘘术后改变，造瘘口区软组织影强化较明显，请结合临床，密切随访复查或进一步检查。

治疗过程：

于2019-03至今  （8个月） 

瑞戈非尼 120mg  d1-21  Q28d  口服 n于2019-04、2019-07复查CT病情稳定 

不良反应：

手足皮肤反应：I度

治疗体会：瑞戈非尼口服给药，对日常生活影响小，患者依从性好；抗血管治疗提升mCRC全程生存获益。 

治疗探讨：瑞戈非尼联合PD-1可否为MSS的mCRC患者治疗提供新思路？ 

RAS和BRAF均野生型mCRC患者贝伐联合化疗进展后瑞戈非尼的治疗时机及与西妥昔单抗序贯顺序？