2019年，ACC/AHA心血管疾病（CVD）一级预防指南更新，新指南仍然强调阿司匹林是CVD一级预防的重要组成部分，并对相关的治疗推荐进行了更新，那这些更新有何意义？目前我国在阿司匹林用于CVD一级预防的临床实践如何？首都医科大学附属宣武医院张红教授发表自己的观点。

《中国医学论坛报》：对于ACC/AHA新指南中对于阿司匹林用于CVD一级预防推荐的更新，包括对危险因素的重视，患者应用年龄及剂量的拓宽，您如何看待？

    张红教授：ACC/AHA新指南的更新进一步强调了阿司匹林在CVD一级预防中的作用，指南一方面注重对危险因素的干预，包括血压、血脂、血糖、肥胖、吸烟等，另一方面强调了阿司匹林应用的获益风险比。

    这一指南对于我国的临床实践具有指导作用，更新内容表明，对于阿司匹在CVD一级预防中的应用，应该重点考虑人群选择问题，即在CVD高危人群中应用；另外，还需要衡量患者的出血与获益比。

    具体来说，在剂量方面，对于阿司匹林在一级预防中的应用，既往都强调81 mg，但新指南推荐为75~100 mg，这是通过大规模临床研究得出的结果。在患者年龄方面，新指南强调，对于＞70岁的老年患者，如果不是CVD高风险，就不建议使用阿司匹林进行一级预防。

《中国医学论坛报》：在您临床工作当中，您一般会给哪些患者推荐使用阿司匹林？

    张红教授：在临床中，我们一般遵照中国指南来进行实践。对于高血压患者，如合并2~3个危险因素，临床会考虑使用阿司匹林，这些危险因素包括性别、年龄、早发冠心病家族史、肥胖、血脂高等；对于单纯高脂血症患者，如年龄＞55岁，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>4.9 mmol/L时，即推荐应用阿司匹林进行一级预防；对于糖尿病患者，年龄＞50岁，合并一个以上危险因素时即推荐应用阿司匹林。此外，如患者同时合并4个以上危险因素，那我们也是直接推荐应用阿司匹林。与新指南相同，中国指南也推荐在应用阿司匹林之前，需评估患者的出血风险，主要是胃肠道出血，为临床决策提供支持。

《中国医学论坛报》：要优化阿司匹林在CVD一级预防中的应用，您认为在我国还需要开展哪些工作？

    张红教授：的确，在我国，阿司匹林在CVD一级预防中的应用还不够，事实上，即使是在二级预防中，阿司匹林的应用仍受到了部分限制。很多患者不接受应用阿司匹林进行CVD一级预防，主要是因为对其胃肠道不良反应的担心与顾虑。

    因此，首先，我们需要完善阿司匹林在CVD二级预防中应用的规范，同时进一步加强其在一级预防中应用的推广。在二级预防中，首先要完善我们自己的二级预防治疗规范，同时进一步加强对一级预防的推广。其中主要是进行患者教育与宣传，让患者了解阿司匹林在CVD一级预防中可以发挥的作用，同时知晓阿司匹林引起的胃肠道反应是可以预防的。特别是肠溶阿司匹林，空腹服用实际上是可以减少胃肠道损伤。而对于合并消化道溃疡患者，合用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂可减少阿司匹林引起的胃肠道反应，而非替换使用氯吡格雷。实际上，氯吡格雷在一级预防中的疗效方面并没有优于阿司匹林，同时也并不能较阿司匹林减少消化道出血。

    此外，临床医生也应该重视阿司匹林在CVD一级预防中的作用，只有这样才能有更好的医患沟通，在临床工作中给患者，特别是高危人群，积极处方阿司匹林，让患者更多的获益，减少心血管事件的发生，更好地改善患者的生活质量，这样也可以减少医保费用的支出。

    在研究方面，目前指南确实是针对欧美人群制定的，我国可进一步开展一些大规模临床试验，探索适用于我国的阿司匹林应用的患者年龄、人群选择、药物剂量等。此外，我们知道，阿司匹林除了抗血小板作用外，还有抗动脉硬化、抗氧化，甚至抗肿瘤作用，这些都值得我们去开展进一步的研究。